El SIDA, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, es una enfermedad relacionada con el HIV; virus de
la inmunodeficiencia humana, es decir, una enfermedad relacionada
con una infección, porque infección y enfermedad
no son términos equivalentes.
En el desarrollo de la enfermedad van a intervenir
el agente infeccioso, en este caso el virus, y el sujeto infectado
a través del sistema inmune. Tendríamos que pensar,
por tanto, la enfermedad desde la idea de proceso, donde diferentes
instancias o sistemas estarían implicados: lo psíquico,
lo biológico, lo genético, lo ambiental y ver qué significan
cada uno de estos términos.
El sistema inmune sería aquél
encargado, entre otras funciones, de detectar y eliminar al virus,
o a cualquier otro germen, evitando, de esta manera, el desarrollo
de enfermedad, preservando la integridad del organismo. Para
llevar a cabo esta función se requiere que el sistema
sea capaz de diferenciar las células y tejidos propios
de los del germen extraño. El sistema inmune destruiría
lo extraño al sujeto, lo diferente.
Los virus constituyen un grupo de microorganismos
que deben penetrar en las células del huésped (el
sujeto infectado) para proliferar, ya que carecen de la maquinaria
bioquímica necesaria para su metabolismo. Algunos virus,
como es el caso del HIV, un virus RNA, carecen también
de las enzimas necesarias para la replicación de los ácidos
nucleicos (la información genética) y por tanto
también dependen de la célula para esta función.
Podríamos decir que los virus son parásitos obligatorios
de la célula.
Los distintos virus afectan a diferentes tipos
celulares, es decir, no penetran indiscriminadamente en cualquier
tipo, sino que infectan a determinadas estirpes que son las llamadas
células diana. En el caso del HIV serían los linfocitos
CD4 y los macrófagos, ambas células implicadas
en la respuesta inmune. La función de los macrófagos
es presentar la sustancia extraña, en este caso el virus
o sus componentes, a los linfocitos que serían los que
por distintos mecanismos destruirían al virus.
Ya dentro de la célula el virus puede
permanecer latente sin reproducirse, hacerlo lentamente o empezar
a reproducirse activamente lo que conduce en último término
a la muerte de la célula, con la consiguiente salida de
virus a la circulación y la posibilidad de infectar nuevas
células. En este caso los CD4 y los macrófagos
serían los que se destruirían. Como son células
que participan en la respuesta inmune su destrucción provocaría
una inmunodepresión progresiva.
Cuando un virus o cualquier otro germen penetra
en el organismo, situación que podemos llamar de infección,
el sistema inmune pone en marcha una serie de reacciones que
tienden a eliminar el virus. La interacción virus-respuesta
inmune puede dar lugar al control de la infección, con
eliminación del virus, o al desarrollo de la enfermedad.
Así vemos como por ejemplo, durante una epidemia de gripe
algunos sujetos enferman y otros no. Como habíamos dicho,
infección y enfermedad son cosas diferentes, como lo son
prevención y tratamiento.
Pero aunque se desarrolle la enfermedad el sistema
inmune sigue trabajando para tratar de eliminar el virus y con
ello la enfermedad. Volviendo al ejemplo, en la gripe, una enfermedad
vírica para la que no existe ningún tratamiento
específico, los síntomas desaparecen tras varios
días, el sistema inmunológico ha logrado controlar
la enfermedad y eliminar la infección.
La enfermedad, por tanto, no es una consecuencia
inevitable de la infección, sino que en su desarrollo
van a participar factores dependientes del virus: virulencia,
carga vírica (la cantidad de virus que penetran en el
organismo), capacidad de variación antigénica (la
capacidad para cambiar sus características externas),
y factores dependientes del sujeto: calidad y cantidad de la
respuesta inmune.
Pero además, una vez establecida la enfermedad,
la gravedad y duración de la misma van a depender también
de estos factores.
La respuesta inmune ha de ser completa, en el
sentido de ser capaz de neutralizar tanto los virus en sangre
como de reconocer y destruir las células infectadas, y
suficientemente amplia como para evitar que la variabilidad antigénica
viral permita al virus escapar al sistema inmune.
El sujeto, por tanto, está implicado
en el control de la infección y en el control de la enfermedad
si ésta se desarrolla, como si fuera una cuestión
de decisión: decidir enfermar o no enfermar y decidir
curarse o no curarse. La decisión siempre es inconsciente.
En las últimas décadas hay autores
que postulan que la depresión juega un papel determinante
en la génesis de muchas enfermedades orgánicas
como el SIDA. Su experiencia revela que los episodios depresivos
desencadenan y agravan la enfermedad, el SIDA, en portadores
de HIV. Por otra parte, los pacientes sometidos a psicoterapia
presentan una mejoría clínica, tanto de los síntomas
como de los datos de laboratorio.
Estas mismas observaciones en pacientes con
otras enfermedades relacionadas con el sistema inmune les lleva
a establecer un vínculo entre depresión y enfermedad
mediada por el sistema inmune.
Si pensamos el sistema inmune como el sustrato
de representación de lo psíquico en el cuerpo,
la inmunodepresión, una situación en la que el
sistema inmune no funciona adecuadamente y es incapaz de mantener
la integridad del organismo, sería la que posibilitaría
el desarrollo de la enfermedad orgánica.
Un sistema inmunodeprimido, con una respuesta
ante el germen insuficiente o deficiente, favorecerá el
desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad que será también
más grave, dado que son factores que dependen de la calidad
y cantidad de la respuesta inmune.
El SIDA fue reconocido por primera vez en EEUU,
en 1981, cuando los CDC comunicaron la aparición inexplicable
de neumonía por Pneumocistis Carinii en cinco varones
homosexuales previamente sanos. En 1983, se relacionó el
virus HIV con esta patología.
En cuanto a la epidemiología, según
la UNAIDS, hasta diciembre del 97, últimos datos de los
que se dispone, había 30.600.000 personas con HIV/SIDA
en el mundo. Es una pandemia, es decir, una epidemia a nivel
mundial, puesto que afecta a todos los países. Entre el
75 y el 80% de los contagios a nivel mundial, se han producido
por una relación sexual no protegida, el 75% heterosexuales.
Los adictos a drogas por vía intravenosa (ADVP) suponen
el 5-10% de los contagios. Las cifras para España, en
la misma fecha, son de 207.499 casos de HIV (47.668 de SIDA).
El 81% de los pacientes son varones, el uso de drogas intravenosas
es la primera causa de contagio en España, y además
en los casos descritos de transmisión heterosexual, en
un alto porcentaje, uno de los miembros de la pareja es ADVP.
Con la aparición del SIDA, en la década
de los ochenta, para la medicina no había otra posibilidad,
todo sujeto expuesto al contacto con el HIV se infectaba y desarrollaba
tarde o temprano la enfermedad. El conocimiento más profundo
de los fenómenos que se desarrollan en la infección
por el HIV ha puesto de manifiesto que no es así. Se puede
estar en contacto con el virus y no infectarse e infectarse y
no enfermar.
Desde hace tiempo se sabe que existen sujetos
que han estado en contacto seguro con el HIV que en muchas ocasiones
han sufrido cargas de exposición viral muy importantes
(expuestos a gran cantidad de virus) y que a pesar de esto no
se infectan. En otros sujetos, determinados hallazgos sugieren
que sí han sido infectados pero la respuesta inmune ha
sido capaz de erradicar la infección.
Estos sujetos se han encontrado en todos los
grupos de riesgo de desarrollo de infección por HIV (prostitutas,
homosexuales y heterosexuales promiscuos, drogadictos por vía
intravenosa, hemofílicos, parejas estables de sujetos
infectados que no utilizan métodos de barrera en sus relaciones
sexuales, etc.). Para explicar este hecho se barajan distintas
hipótesis:
1. -Puede suceder que ni siquiera se haya producido
la infección porque el sistema inmune ha impedido la entrada
del virus al organismo, por un fenómeno de inmunidad local.
Existe una inmunoglobulina, la IgA, que se localiza específicamente
en las mucosas y que impediría que el virus penetrara
a través de ellas en el organismo, por ejemplo a través
de la mucosa vaginal.
2. -Una segunda posibilidad sería que
la infección haya sido producida por un virus poco agresivo
o defectuoso ante el que el sistema inmune ha sido eficaz.
3. -En tercer lugar se sabe que existen factores
genéticos que protegen al sujeto infectado, dificultando
que el virus penetre en las células.
Es algo para lo que todavía no existe
una respuesta, pero como vemos estos hechos pueden depender del
virus, del sujeto o de ambos a la vez.
Tras producirse la infección se desencadena
una reacción inmunológica que conlleva un control
parcial de la misma. La carga viral, que expresa la cantidad
de virus existente, desciende. Su valor, para cada individuo,
depende de la virulencia del virus y de la intensidad de la respuesta
inmune. Es un dato de enorme valor pronóstico ya que indica
el equilibrio alcanzado, en un sujeto determinado, entre el virus
y su sistema inmune.
Desde la infección por el HIV hasta el
desarrollo del SIDA existe un periodo asintomático. La
aparición de la enfermedad estaría en relación
con los niveles de linfocitos CD4. Los síntomas de SIDA
aparecen generalmente cuando los niveles de CD4 se sitúan
por debajo de 200/mm3.
El periodo libre de enfermedad en la mayoría
de los infectados es de 10 años, pero hay un 10% de pacientes
que no han desarrollado la enfermedad tras 20 años de
infección y en la mitad de éstos no existe disminución
de los CD4, serían pacientes que logran controlar la infección.
Son los llamados supervivientes de larga duración, resulta
curioso que a estos pacientes se les llame supervivientes, es
decir que se les considere enfermos aunque sólo estén
infectados.
Se han investigado, sin llegar a ninguna conclusión
concreta por el momento, los posibles mecanismos por los cuales
estos sujetos no desarrollan la enfermedad, bajo la idea de obtener
de ellos una vacuna para los demás. Si bien los factores
que condicionan el progreso de la enfermedad no están
claros y todos los sujetos infectados mantienen durante años
una respuesta inmunológica intensa, ésta es más
potente en los supervivientes de larga duración.
La clínica del SIDA, muy variada, consiste
fundamentalmente en la aparición de infecciones de repetición
y ciertos tipos de tumores, que pueden ser la causa de la muerte.
En los estadios finales de la enfermedad se
produce una destrucción masiva del sistema inmunológico
por una replicación viral acelerada. Teniendo los CD4
un papel clave en la respuesta inmunológica, su destrucción
produce un deterioro funcional de todo el sistema.
Como vemos la respuesta inmune del sujeto juega
un importante papel en: 1) permitir o no la infección:
hay sujetos que no se infectan, 2) eliminar o no la infección:
hay sujetos infectados que han erradicado la infección
y 3) controlar o no la infección: hay sujetos infectados
que tras más de 20 años de evolución no
han desarrollado enfermedad.
Si partimos de la base de que la decisión
es inconsciente y de que los factores psíquicos influyen
en el desarrollo y curso de la enfermedad, podríamos pensar
la variabilidad de respuesta inmune desde lo psíquico,
trabajando la hipótesis de la inmunomelancolía.
Sabemos que al sujeto le cuesta abandonar aquella
posición de la libido que le ha proporcionado satisfacción.
Así, en el duelo ante la pérdida
de un objeto amado se produce un doloroso estado de ánimo
que es la expresión de un trabajo, la retirada paulatina
de la libido del objeto y su desplazamiento hacia uno nuevo.
Un trabajo que consiste en autentificar la pérdida y que
culmina con la sustitución del objeto. Al final de este
proceso el yo vuelve a quedar libre y exento de toda inhibición,
no se desarrolla enfermedad.
Ante una situación de pérdida
el melancólico no puede sustituir, la libido retirada
del objeto no se desplaza a un nuevo objeto sino que es retrotraída
al yo, estableciéndose una identificación del yo
con el objeto perdido, con la consiguiente modificación
de la instancia yoica. El melancólico se enferma.
Esta identificación es posible porque
la elección de objeto en el melancólico es de tipo
narcisista. El narcisismo es aquella situación donde el
yo se propone como objeto del deseo.
La libido del yo y la libido objetal no pueden
diferenciarse.
El narcisismo juega un papel importante en la
constitución del cuerpo y del otro como semejante y diferente.
Somos sujetos divididos y desde el principio
está el otro semejante. El niño ante su imagen
en el espejo desea ser ese otro completo, ese otro de él
que está fuera de él. Es desde el otro que el sujeto
se constituye.
Pero querer ser el otro también es querer
estar en ese lugar, querer eliminar al otro. Esta ambivalencia
afectiva se muestra claramente en los sentimientos de aversión
y repulsión que sentimos ante personas extrañas,
sentimientos que desaparecen en la masa, debido a que se producen
enlaces libidinosos con otros individuos. El narcisismo sólo
encuentra un límite en el amor a los otros. Pero además,
ese amor a los otros es el que nos libra de la enfermedad, enfermamos
cuando no podemos amar. La aceptación de las diferencias
nos permite que la enfermedad no sea necesaria.
El melancólico ha perdido esa capacidad
de amor, es capaz de enfermarse antes de aceptar que existe el
otro. Si bien en el duelo el sujeto sabe lo que ha perdido, en
la melancolía la pérdida es inconsciente, el sujeto
no sabe lo que ha perdido. "La persona que ha provocado
la perturbación sentimental del enfermo, y hacia la cual
se halla orientada su enfermedad, suele ser una de las más íntimamente
ligadas a ella", nos dice Freud. Se trata de la madre fálica.
Con el retroceso de la libido objetal al yo,
el melancólico retorna hasta una posición donde él
y su madre fálica son una misma cosa. No acepta la castración,
el yo es inmortal.
Para el melancólico no existe el otro
como semejante y diferente. En esa omnipotencia, sin diferencia,
su sistema inmunitario es incapaz de reaccionar adecuadamente
contra el germen extraño.
Recordemos que el desarrollo de la infección
y de la enfermedad depende de la calidad y cantidad de la respuesta
inmune. Antes de aceptar al otro puede infectarse, enfermar e
incluso morir.
Los últimos avances en la terapéutica
farmacológica del HIV; han producido fuertes impactos
psíquicos en los pacientes, al plantear la posibilidad
de una supervivencia más larga, lo que transforma una
enfermedad necesariamente mortal en una enfermedad crónica.
En el SIDA está en juego siempre el tabú del
contagio, por ser una enfermedad en franca relación con
la sexualidad (el HIV se transmite por la sangre o por el acto
sexual), y esto no es un problema exclusivamente de los demás,
influye obviamente en la manera en que el propio paciente vive
su enfermedad.
Las características de los pacientes
del grupo de mayor riesgo en España, los pacientes ADVP,
consisten en que han vivido toda su vida en situaciones de riesgo,
la mayoría comienzan el consumo de drogas desde muy jóvenes,
un gran número de ellos han cometido actos delictivos,
por lo que casi todos han pasado temporadas en la cárcel.
Los pacientes que se han contagiado por vía
sexual, suelen cambiar continuamente de pareja, no tienen ningún
cuidado en la elección, y muchas veces no utilizan preservativo
(de hecho, sólo el 26% de los pacientes ADVP infectados
de HIV, reconocieron utilizar este método).
Si analizamos estas vidas, realmente es como
si se hubieran ido construyendo su enfermedad. Se ha demostrado
ya desde la medicina que la psicoterapia mejora el sistema inmune
de estos pacientes, recomendándose la psicoterapia como
adyuvante al tratamiento farmacológico, tanto terapia
individual y familiar, como grupos terapéuticos, y grupos
de intervención para profesionales que tienen que tratar
a estos enfermos.
Se ha visto que estos pacientes, abandonan ocasionalmente
su psicoanálisis cuando la carga viral (que es el ARN
del virus y nos da una idea de la replicación viral) va
en claro descenso y ha habido un significativo ascenso de las
células de defensa (linfocitos CD4), o han comenzado a
responder a un tratamiento al que no estaban respondiendo antes
del análisis, o comenzaban a sentirse mejor.
Cualquier atisbo de mejoría es vivido
como una amenaza. Son sujetos incapaces de hacer aquello que
les hace bien, acostumbrados como están a trabajar para
su perjuicio.
Citamos el relato de una paciente infectada
por HIV, que contaba en tono tranquilo, y hasta restándole
importancia, sin ninguna afectación de la voz, cómo
la habían detenido cuando la sorprendieron "in fraganti",
robando. De pronto su facies empieza a enrojecer, los músculos
del cuello se tensan, su voz se tensa también. Y comienza
a relatar la cena que le dieron aquella noche en la prisión,
como si en ello le fuera la vida: "me dieron un huevo frito
pasado, con la yema dura, frío. Los muy cabrones, no tienen
compasión, son unos cerdos... "Ella no había
hecho nada malo. Eran los otros los que cometían con ella
una injusticia. Otra paciente dice: "Yo me empecé a
drogar porque mi marido me pegaba". Y aún otro más: "Mi
suegra no quería saber nada de mí, decía
que yo no era bueno para su hija, me hizo vivir en un garaje,
vivía en el garaje de su casa, como un perro, no me dejaba
entrar en la casa".
En todas las frases se ve que son sujetos que
en general no se sienten en deuda con nadie, mantienen una continua
lucha, el otro es el enemigo. Es dificil que un sujeto que hace
responsable de todo lo que le pasa a los demás, pueda
tomar la responsabilidad que le toca en la curación de
su enfermedad, aunque ésta se reduzca a tomar la medicación.
Estos pacientes tienen, por regla general, decenas
de relaciones parasitarias: los que les proporcionan las drogas,
otros adictos, etc. Esto apunta a lo que reseñábamos
anteriormente, no toleran ninguna relación que les aporte
algún beneficio. Podríamos pensar en un sistema
inmune excedido en su función con tanto parásito,
y finalmente enferman de cualquier cosa.
Todos los artículos médicos de
los últimos meses sobre el inicio del tratamiento en pacientes
HIV, coinciden en que con el desarrollo y la aprobación
para su uso de un importante número de fármacos
antirretrovirales, las decisiones acerca del tratamiento se están
volviendo complejas. La iniciación de la terapia en personas
asintomáticas es en extremo delicada, e implica factores
virológicos, inmunológicos y psicosociales. En
líneas generales, las publicaciones recomiendan que se
cumplan fundamentalmente tres condiciones para iniciar el tratamiento:
-Cifras de CD4 ("las defensas", como
las llaman los sujetos con infección HIV), en general
por debajo de 350/mm3.
-Cargas virales mayores de 30.000 copias/ml
(la carga viral es el RNA viral medido en plasma por PCR, nos
da idea de la replicación viral).
-La tercera condición es lo que se ha
dado en llamar, en un calco del inglés, "adherencia" al
tratamiento. A este respecto, todos los textos recomiendan que
no se inicie ningún tratamiento, sin una mínima
garantía de que el paciente vaya a realizarlo.
La adherencia al tratamiento es el grado de
cumplimiento.
Sobre este particular están en marcha
o finalizados una serie de trabajos nacionales e internacionales,
que pretenden mejorar la adherencia, con programas especializados
de información al paciente (impartidos en su mayoría
por enfermería).
Este punto es fundamental por varias razones
que pasamos a exponer: El primer tratamiento es clave, puesto
que se suele llevar a cabo con la mejor combinación de
fármacos disponible, cualquier cambio que hubiera que
introducir en éste, nos daría una combinación
terapéutica que difícilmente tendría la
misma eficacia que la inicial. Por otra parte, el incumplimiento
del tratamiento está en relación directa con el
desarrollo de resistencias del virus a los antirretrovirales.
El virus se hace inmune a la medicación.
La causa más frecuente de fracaso del
tratamiento, es la falta del cumplimiento del mismo. De ahí que
un factor que ya no depende del fármaco, sino estrictamente
del paciente, de que éste sea capaz de tomarse, sin fallar,
todas las pastillas, tenga una importancia central en la decisión
de inicio del tratamiento.
Tanto la carga viral como la cifra de CD4 nos
hablan del riesgo de progresión, son indicadores de riesgo.
En pacientes con bajo riesgo de progresión (baja carga
viral y cifra de CD4 altos), particularmente los que estén
muy convencidos de realizar un buen cumplimiento, podría
retrasarse el inicio del tratamiento, con reevaluaciones periódicas.
De la exposición previa, se desprenden
varios problemas bioéticos. Se cierne ante nosotros la
figura del paciente asintomático.
Cuando tradicionalmente se ha dicho que la enfermedad
se expresa por un conjunto de síntomas ¿qué queremos
decir cuando decimos enfermo asintomático? Aquí entran
en juego una serie de parámetros biológicos que
nosotros podemos medir, son los predictores del riesgo de enfermar.
No hay síntomas pero hay indicadores biológicos
que nos señalan la posibilidad de que en un futuro se
desarrolle la enfermedad, todo esto teniendo en cuenta, como
siempre en medicina, que en un porcentaje de sujetos esto no
ocurrirá nunca, a pesar de la presencia de los predictores
(recordemos los supervivientes de larga duración).
Este problema puede parecer una tontería
cuando se trata de tomar una medicación, pero esta cuestión
del enfermo asintomático, llega a extremos grotescos,
como extirparle profilácticamente, es decir, sin que exista
enfermedad, las dos mamas a una mujer, porque tiene un marcador
de riesgo para desarrollar cáncer de mama, en aras de
salvarle la vida.
Pongámonos en el caso concreto de un
paciente infectado por HIV, que no enfermo, ante la frase: "Hay
que plantearle al paciente el inicio del tratamiento". Un
médico nunca consultaría a un paciente con neumonía,
por ejemplo, si se quiere tratar, se le diría: "Tiene
usted neumonía y este antibiótico es el tratamiento
que debe recibir". Esto nos viene a mostrar lo dificil que
es la decisión de iniciar la terapia en un paciente asintomático,
es tan controvertido que se traslada al paciente la responsabilidad
de la decisión.
Nuestro paciente, infectado por el HIV, al que
decimos que no tiene el SIDA (que no ha desarrollado la enfermedad),
y después le ponemos un tratamiento para esa misma enfermedad
que no tiene, tiene que ir a una unidad de seguimiento donde
muchos pacientes tienen SIDA, sufre los efectos secundarios,
en ocasiones graves, de un tratamiento que además debe
ser rigurosamente acatado.
Todo esto, si partimos de la base de que los
factores psíquicos influyen marcadamente en el desarrollo
y curso de la enfermedad, hecho universalmente aceptado, o incluso
son factores etiológicos, en qué medida, deberíamos
preguntarnos, al iniciar el tratamiento influye en que la enfermedad
progrese en un sujeto aislado. No podemos menospreciar el poder
diagnóstico médico.
Además, no debemos perder de vista, que
se trata de un negocio millonario; que cada vez se tiende a tratar
con más fármacos, más precozmente, con cargas
virales más bajas. La triple terapia inicial, que es la
pauta recomendada actualmente tiene un elevadísimo coste.
Deberíamos plantearnos en cada sujeto
aisladamente considerado: ¿Cómo influye la decisión
de inicio del tratamiento? ¿De qué depende que
en dos sujetos con similares características biológicas,
con la misma entidad clínica y bajo el mismo tratamiento,
uno desarrolle la enfermedad y el otro no? Obviamente, aunque
podríamos recurrir a la multicausalidad, nosotros creemos
que depende de factores no biológicos, de factores psíquicos,
de la sobredeterminación inconsciente, y esto no se puede
dejar de lado a la hora de tratar pacientes, si bien la única
forma de la que disponemos para acercarnos a estas cuestiones,
es el psicoanálisis.
Dar más información a los pacientes,
más conocimientos, hablarles a la conciencia, intentar
que sean un poco "sus propios médicos", darles
el rol de enfermo, no ataja el problema. Por eso cualquier intervención
sobre la adherencia al tratamiento fracasará si no se
tiene esto en cuenta. Es decir, que si no se actúa sobre
aquellos componentes de la personalidad del paciente que le han
llevado a enfermar, no se logrará tampoco que siga correctamente
el tratamiento, que deje de posicionarse en ese lugar donde la
culpa siempre es del otro, que aprenda a tolerar algo que le
haga bien.
