Nos encontramos ante el paradigma de enfermedad
autoinmune, el lupus eritematoso sistémico (LES), lo que
nos hace pensar que el develar algunos de los misterios de esta
enfermedad, no puede dejar de repercutir en el conocimiento de
otras enfermedades autoinmunes.
La cuestión central en las enfermedades
autoinmunes, aquello que las caracteriza, es que nuestro propio
sistema inmune de defensa, el mismo que nos tiene que proteger,
ataca nuestros tejidos, nuestras propias células, dañándolas
y produciendo enfermedad.
Recordemos que la clave del funcionamiento correcto
del sistema inmune se sitúa en el fenómeno de autotolerancia:
los linfocitos autorreactivos, es decir, capaces de reaccionar
contra antígenos propios, son eliminados mayoritariamente
durante la maduración del sistema inmune o inactivados
y/o eliminados en etapas posteriores, a lo largo de la vida.
Este fenómeno de tolerancia inmunológica, se basa
en el reconocimiento celular. En condiciones normales el linfocito
reconoce las células propias, por presentar determinados
marcadores celulares, y no las ataca.
En las enfermedades autoinmunes se produce una
alteración de los mecanismos de tolerancia inmunológica.
Es como si en el fragor de la batalla, el enemigo se disfrazara
con nuestras mismas ropas: no habría posibilidad de diferenciar
entre lo ajeno y lo propio, y nuestras armas acabarían
con alguno de los suyos, pero también con alguno de los
nuestros.
Todas estas enfermedades se caracterizan por
la producción espontánea de autoanticuerpos dirigidos
contra distintos componentes celulares, generalmente del núcleo,
por lo que se denominan genéricamente anticuerpos antinucleares
o ANA (siglas en inglés de antinuclear antibody). Según
el componente específico contra el que van dirigidos distinguiremos
distintos tipos de ANA. Se desconoce la razón por la que
el núcleo de las células es el órgano diana
en estas enfermedades.
No obstante, la existencia de anticuerpos antinucleares
no es indicativa de enfermedad. En un porcentaje variable, entre
3-16% según los estudios, de individuos sanos se detectan
ANA en sangre periférica, en general a título bajo
y en ocasiones de forma transitoria.
Este porcentaje aumenta con la edad. Ya hemos
mencionado que no todos los linfocitos autorreactivos son eliminados
durante la maduración del sistema, en individuos normales
también existen células autorreactivas. Es decir
que al igual que decimos que la estructura del aparato psíquico
y los mecanismos que en él actúan son iguales para
enfermos y sanos y debemos pensar la enfermedad desde el punto
de vista dinámico, parece que aquí podría
suceder lo mismo.
En el caso del LES el 98% - 99% de los pacientes,
según la técnica empleada para detectarlos, son
ANA positivos.
Aunque en general los distintos tipos de ANA
no son específicos de una enfermedad determinada, el más
característico del lupus, el antiDNA nativo o de doble
cadena, un anticuerpo dirigido contra el ADN de la célula,
contra el portador de la información genética,
no aparece en ninguna otra enfermedad. Es un anticuerpo cuyos
niveles van a variar en relación con la actividad de la
enfermedad, pudiendo incluso ser negativos cuando la enfermedad
no está activa, y estando presente en un 75-95% de pacientes
con enfermedad activa.
Como mencionamos en el capítulo "Generalidades
sobre el Sistema Inmunológico" no se sabe por qué se
produce el fenómeno autoinmune, cuál es la causa
de que el sistema inmune comience a reaccionar contra el propio
organismo, ni evidentemente tampoco por qué esa reacción
se produce contra un órgano o contra múltiples.
Es decir, la etiología del LES es desconocida. La producción
de autoanticuerpos con especificidades múltiples parece
ser el punto central de la enfermedad. Los autoanticuerpos directamente
o a través de la formación y depósito de
inmunocomplejos parecen explicar muchas de las manifestaciones
clínicas o histológicas del LES.
El LES es una de las conectivopatías
más frecuente, con una prevalencia de 15 a 50 casos por
100.000 habitantes. Afecta fundamentalmente a personas jóvenes,
con un pico de incidencia entre los 15 y 40 años, aunque
puede aparecer en niños y ancianos. El 90% de los afectados
son mujeres, diferencia que se da fundamentalmente entre la pubertad
y la menopausia, ya que antes de la pubertad y después
de la menopausia la relación mujer: hombre es de 2:1,
por lo que se plantea que las hormonas sexuales pueden jugar
algún papel, no conocido, en el desarrollo de la enfermedad.
Se invocan también las hormonas sexuales
para explicar que el embarazo puede producir una exacerbación
del LES. Hasta un 20% de las enfermas embarazadas sufren una
reactivación de la enfermedad durante el embarazo, sobre
todo si quedan embarazadas estando en actividad la enfermedad,
empeoramiento que se produciría fundamentalmente en el
postparto. Clásicamente se consideró el embarazo
como un factor de riesgo para la madre, hasta tal punto que durante
mucho tiempo se recomendaba a las pacientes no embarazarse, estaba
contraindicado, e incluso algunos autores planteaban el aborto
terapéutico si se producía.
Una característica del LES es su diversidad
clínica y evolutiva, por ello algunos autores consideran
que se trata de un síndrome cuya heterogeneidad refleja
diferencias. Su curso se caracteriza por exacerbaciones (relacionadas
con estrés en el 50-70% de los casos) y remisiones más
o menos completas y duraderas. La remisión completa, sin
síntomas y sin necesidad de tratamiento, ocurre en menos
del 20% de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas del lupus
pueden afectar a cualquier órgano o sistema. Los síntomas
generales suelen predominar y consisten en cansancio, malestar
general, fiebre, pérdida de apetito y adelgazamiento.
Las manifestaciones musculoesqueléticas (artralgias, mialgias,
artritis) y las cutáneas (de las que la más característica
es el exantema en alas de mariposa) son los síntomas más
frecuentes. Pero puede haber afectación de pulmón,
corazón, riñón, manifestaciones neuropsiquiátricas,
hematológicas, digestivas, oculares, cuya gravedad puede
variar entre leve e intermitente y/o persistente y fulminante.
Los fenómenos de trombosis son frecuentes,
sobre todo en pacientes con anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante
lúpico. Se asocian con abortos de repetición, abortos
que también se producen sin relación a anticuerpos
antifosfolípidos en mayor porcentaje que en la población
general.
La afectación de un órgano o sistema
en concreto puede adoptar distintas formas, así en el
corazón puede aparecer una pericarditis, una miocarditis
o una afectación de las válvulas, y así para
cada órgano. Hay, por tanto, múltiples combinaciones
posibles de manifestaciones clínicas, que van a ser diferentes
de un enfermo a otro, aunque en un enfermo concreto los periodos
de actividad cursan con manifestaciones clínicas similares,
en general los mismos síntomas del brote anterior, a los
que se pueden añadir algún síntoma más.
Desde el psicoanálisis podríamos decir que no hay
dos pacientes iguales porque no hay dos imaginarios iguales,
como tampoco uno es igual a sí mismo.
Quizás mencionar la afectación
neuro psiquiátrica que puede cursar con lesión
orgánica, como una meningitis o una hemiplejía,
o presentarse como una alteración funcional sin evidencia
de lesión orgánica. Depresión, ansiedad,
demencia, amnesia, delirio, psicosis, desorientación y
agitación que pueden evolucionar hasta llegar a cuadros
de estupor o coma, se incluyen dentro de las llamadas manifestaciones
neuropsiquiátricas difusas, suelen aparecer en el contexto
de actividad sistémica de la enfermedad y no tienen un
sustrato anatomopatológico bien definido, por lo que se
piensa que puede ser el resultado de la alteración de
la transmisión de impulsos interneuronales.
De todas ellas la depresión es la patología
más frecuente, con cuadros de hipomanía. Es interesante
reseñar la asociación entre enfermedad del sistema
inmune y depresión, ya que como hemos señalado
hay muchos autores, entre los que nos contamos, que plantean
que la depresión estaría en la base del desarrollo
de la enfermedad orgánica. En general, la medicina interpreta
la depresión como secundaria a la enfermedad.
Hasta un 50-75% de los pacientes refieren un
episodio de estrés en relación con el comienzo
de la enfermedad y también son frecuentes los episodios
de estrés coincidiendo con los brotes, como habíamos
dicho.
El diagnóstico se establece en base a
los llamados criterios de clasificación, revisados en
1982 por el American College of Rheumatology, para la clasificación
del LES que tienen una sensibilidad y especificidad de aproximadamente
un 96%, aunque no hay que olvidar que estos criterios se propusieron
para la clasificación de pacientes con LES y no para su
diagnóstico. Se habla de LES definido si cumple 4 o más
criterios, probable si cumple 3 y posible si cumple sólo
2.
Aunque el pronóstico de estos enfermos
ha mejorado en los últimos años con tratamientos
más agresivos que incluyen inmunosupresores, la morbilidad
tanto dependiente de la enfermedad como del tratamiento continúa
siendo alta.
El tratamiento médico es complejo, ya
que no existe un tratamiento específico ni se pueden establecer
pautas terapéuticas uniformes. La elección del
fármaco a utilizar, o el orden de fármacos, debe
ser individualizado. Los fármacos utilizados, dependiendo
de la clínica, serían los antiinflamatorios no
esteroideos, los antipalúdicos, y los esteroides e inmunosupresores.
El uso de estos fármacos, incluidos los inmunosupresores,
sólo sirve para contener el proceso. Un tratamiento eficaz
debería reconstruir el sistema de tolerancia.
La morbilidad y la mortalidad van a depender
tanto de la enfermedad como del tratamiento. La mortalidad en
los diez primeros años de evolución está asociada
a la actividad del lupus, fundamentalmente nefritis, vasculitis,
afectación neuropsiquiátrica, cardiaca o a procesos
infecciosos (más frecuentes en pacientes con actividad
y en tratamiento con esteroides). La mortalidad tardía,
que se presenta en general cuando la enfermedad está inactiva,
es el resultado fundamentalmente de complicaciones cardiovasculares,
en las que juega un papel importante el uso de esteroides como
tratamiento.
El lupus es considerado como una enfermedad
crónica, remitente-recurrente, es decir, que cursa con
periodos de actividad seguidos de periodos de remisión.
La remisión es un término que se utiliza en el
contexto de enfermedad crónica e indica una mejoría
o desaparición de los síntomas. En los casos en
los que el paciente está asintomático sin tratamiento
se habla de remisión completa, pero nunca de curación,
porque está definida como enfermedad crónica y
por tanto incurable.
Aquello que remite siempre va a recurrir, es
como si los términos recurrente y remitente fueran dos
caras de la misma moneda, si remite, es decir, si desaparecen
los síntomas, tiene que recurrir, reaparecer la enfermedad.
Esto lleva a los médicos a decir de pacientes que llevan
más de 24 años asintomáticos, "no sabemos
aún si podemos decir que esos pacientes están ya
curados, porque en algún caso se ha descrito un nuevo
brote al cabo de 15 años de enfermedad inactiva y sin
tratamiento". No solamente se les cataloga de enfermos,
aunque no tengan enfermedad, sino que además se les recomienda
revisiones periódicas. Pero hay un 20% de pacientes con
LES que tienen un único brote y no vuelven a tener jamás
síntomas de enfermedad, y quizás en los casos en
los que la remisión completa dura 15 ó 20 años,
cuando reaparece habría que preguntarse si es la misma
enfermedad. Es distinto pensar que se trata de una curación
a considerarlo como una remisión porque, cuando se piensa
como una remisión, se está esperando que vuelva
la enfermedad, el médico espera el rebrote y hace que
el paciente lo espere.
La influencia de la psicoterapia sobre el sistema
inmune está probada en múltiples ensayos clínicos.
Así mismo se observa en la clínica que las variaciones
del estado de ánimo y los cambios fundamentales en la
vida del sujeto, tienen relación con los brotes en las
enfermedades autoinmunes. Los psicosomatólogos del equipo
de Marty han tratado con psicoterapia muchas de las enfermedades
autoinmunes en el hospital francés de Poteme des Peuplier,
con un índice de curación mucho más alto
que el esperado sólo con la medicina convencional.
No nos interesa tanto demostrar que el psicoanálisis
puede mejorar estas enfermedades, disminuir los brotes, e incluso
curarlas, sino que nos interesa más intentar una lectura
psicoanalítica de la cuestión, un intento de acercarnos
al problema teniendo en cuenta que quien sufre la enfermedad
es para la medicina un sujeto biológico, pero no puede
dejar de ser un sujeto psíquico.
Tendríamos que preguntarnos ¿qué es
lo que caracteriza al lobo rojo (lupus eritematoso sistémico):
-Hemos señalado su frecuencia claramente
mayor en mujeres. Como curiosidad mencionar que los autoanticuerpos,
los ANA, tienen nombre de mujer.
-Que los ANA específicos del LES, los
antiDNA, son anticuerpos dirigidos contra la información
genética, aquello que se hereda y se transmite a la descendencia.
-Su predominio de aparición en edad fértil.
-Su influencia por estados como el embarazo,
asociado a rebrote de la enfermedad, sobre todo después
del parto.
-La incidencia de abortos, mucho más
alta que en la población general (de un 10 a un 30% de
los embarazos).
Es cierto que la alta incidencia de aborto de
estas pacientes se explica por el alto porcentaje de infartos
placentarios que tienen, debido a su alteración de la
coagulación, y que el empeoramiento de los síntomas
tras el parto también tiene un intento de explicación
orgánica.
Durante el embarazo se produce una suerte de
inmunosupresión, para que el sistema inmune de la madre
no reaccione contra el feto como si fuera un cuerpo extraño,
parecería que este estado de inmunosupresión relativa,
hace que disminuya la actividad del lupus, que se volvería
a reactivar tras el parto. Pero no hay una clara explicación
para la prevalencia del LES en pacientes mujeres y en edad fértil,
se alude a una cuestión hormonal, pero nunca como etiológica,
como tampoco hay explicación para la elección del
antígeno nuclear (DNA) como el específico de la
enfermedad.
Hay casos de enfermedad leve en los que la decisión
de casarse se relaciona con un brote, a veces con afectación
renal severa, que precisa internación. Más allá de
que exista o no este desencadenante, las mujeres en esta edad,
entre los 18 y los 40 años, no pueden dejar de plantearse
la cuestión, no ya de la maternidad sino de la función
madre, función que opera en toda mujer, en todo sujeto
podríamos decir, tenga o no hijos. Podríamos plantearnos
si no habría en el LES cuestiones que juegan de manera
inconsciente acerca de la descendencia, tanto de tenerla como
de no tenerla, ya que hay un ataque del sujeto hacia sí mismo,
una intolerancia dirigida contra sí mismo, y habría
que preguntarse qué es eso tan intolerable.
