Capítulo I
INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA
Para comenzar, consideramos necesario redefinir
o al menos situar dentro de una determinada concepción
de salud y enfermedad, términos tales como psicosomática,
estructura psíquica, pronóstico, tratamiento psicoanalítico,
paciente orgánico.
Nos acercamos a uno de los grandes textos de
Medicina Interna, y en el índice del Harrison no figura
la palabra "psicosomático". Atribuyendo esta
cuestión a la escuela americana, buscamos en Farreras
Rozman y tampoco lo hallamos. Dudando ya de la existencia del
término, vamos a uno de los mejores diccionarios médicos
cuyo autor es Dorland y encontramos: Psicosomático, ver
somatopsíquico. Cuestión de protagonismos, en "Somatopsíquico" nos
dice: Denota una alteración psíquica que causa
síntomas mentales.
Azorados, no podemos otra cosa que leerlo como
un fallido, un lapsus por el cual "mentales" ha venido
a sustituir a "orgánicos".
Por curiosidad, en una edición antigua
del Harrison, encontramos: Tratamiento psicoterapéutico
de la úlcera duodenal. Recomiendan la psicoterapia fuera
de los brotes, la edición es de 1977, la quinta edición
en castellano. Pregunto por el término a médicos
no estudiosos de la teoría psicoanalítica, y me
sorprende, que inicialmente balbucean una respuesta a la que
les cuesta llegar, y cuando llegan dicen: "Cada uno vive
la enfermedad de una manera distinta", se remiten, al igual
que el diccionario, al término somatopsíquico,
dicen que es primero la enfermedad orgánica, y el grado
de fastidio con que el paciente vive la enfermedad, es el lugar
que le dan a lo psíquico, es decir, que la ausencia de
literatura médica al respecto condiciona la actitud del
médico.
Trabajar en una escritura sobre medicina psicosomática,
también es el intento de abrir ese espacio de la escritura
que nos permita, no sólo a la comunidad médica,
sino también a la psicoanalítica, pensar esta cuestión
de lo psicosomático. Describir los fenómenos psicosomáticos
fuera de la transferencia es quedarse en la descripción
fisiológica o en la manifestación de sus efectos,
es decir, en el modo de comportamiento al que el sujeto es llevado
por la presión de la enfermedad, enmascarando la presión
que se ejerce desde lo psíquico.
El término psicosomático, según
lo define la medicina, como todo aquél proceso psíquico
que tiene influencia en lo somático, tiene muy escasa
precisión, ¿ruborizarse no es acaso un hecho psíquico
que produce un cambio somático visible, aunque transitorio?
Es muy poco científico que según las modas se tenga
o no en cuenta que no existe un sujeto que sólo tenga
cuerpo biológico, que lo psíquico está ahí jugando
inevitablemente, y que obviarlo, nos lleva a descuidar aspectos
fundamentales del paciente y de la génesis de la enfermedad.
Freud nos trae, en uno de sus primeros casos,
a una paciente que presentaba una intensa neuralgia facial. Durante
el desarrollo del análisis, nos cuenta que fueron pronunciadas
contra ella unas palabras que le dolieron "como una bofetada",
desde entonces, había comenzado aquel dolor que le atormentaba.
Aunque tanto el fenómeno del rubor al que antes aludíamos,
como este caso de histeria, son la marca de una frase en el cuerpo,
el primero no es un fenómeno patológico, sino que
es fisiológico, no constituye una enfermedad, y el otro
es un caso de histeria, donde, por un lado, la alteración
es funcional, no hay lesión de órgano, y por otro
lado, la transformación se lleva a cabo en el sistema
nervioso somático (el que nos permite la motilidad, y
con ello la posibilidad de modificación del mundo exterior),
a diferencia de lo psicosomático, y ahora sí delimitamos
más el término, donde la transformación
se haría a través del sistema nervioso neurovegetativo.
Otra diferencia del psicosomático con
el histérico, sería la de que el enfermo psicosomático
no tiene historia, la historia del histérico es una historia
de deseos sexuales infantiles reprimidos, la del psicosomático
no es una historia de deseos, es una historia de goces, de repeticiones
del encuentro con el goce. En lugar de comprometerse con su deseo,
lo hacen con el goce primordial, goce con la madre fálica.
El cachorro humano, por nacer incapaz de sobrevivir sin ayuda,
por su indefensión, hace atribuciones al sujeto que emprende
la función madre, al que le salva la vida, pero después
debe despojarla de esas atribuciones para ser capaz de abandonar
esa relación y entrar en relación con el mundo.
Cada vez que estoy en el lugar donde le atribuyo a la madre,
estoy en el lugar del goce primordial, traiciono el deseo, y
la enfermedad es el "peaje" que pago por sentir que
estoy eximido del cumplimiento de la ley (lo que llamamos carácter
de excepción).
El término psicosomático, fue
acuñado por Heinroth en 1818. La Escuela de Chicago, establece
siete enfermedades psicosomáticas: hipertensión
arterial, úlcera péptica, neurodermatitis, colitis
ulcerosa, tirotoxicosis, artritis reumatoide, asma bronquial.
Todas ellas son enfermedades crónicas,
el único pronóstico, que etimológicamente
quiere decir conocimiento previo, está sustentado por
una teoría donde el enfermo trae puesta la enfermedad,
a diferencia del psicoanálisis, donde todo es a construir.
El único pronóstico, decíamos entonces,
que puede vaticinar el médico, una vez diagnosticada una
de ellas, es que la enfermedad acompañará al sujeto
todos los días de su vida, y si esto les suena a matrimonio
feudal, sin posibilidad de divorcio, es precisamente lo que pretendía.
Todas ellas son enfermedades que pueden ser peligrosamente mutilantes,
incapacitantes, y algunas de sus complicaciones, mortales: una
perforación o un sangrado masivo de una úlcera
duodenal, un brote severo de colitis ulcerosa, una crisis asmática
o una emergencia hipertensiva, son todas situaciones que pueden
tener un desenlace fatal.
En cuanto a la úlcera péptica,
donde la medicina reclamará el papel etiológico
de una bacteria, el Helicobacter pylori, sabemos que este agente
coloniza el tubo digestivo de gran parte de la población,
produciendo úlcera sólo en algunos casos, además,
desde que se describió esta bacteria, que hizo nacer la
esperanza de que añadiendo al tratamiento antisecretor
de ácido clorhídrico, un tratamiento antibiótico,
se podía curar definitivamente la úlcera, se
han visto tres fenómenos que nos interesan:
1) Hay un porcentaje no despreciable de recidivas
tras erradicar el H. pylori.
2) Inicialmente se implicó al germen
en el 90% de las úlceras, sobre todo duodenales, actualmente
los autores señalan que está implicado en torno
al 60%. En un 40%, no se aísla la bacteria.
3) En la dispepsia ulcerosa, que consiste en
que el paciente tiene los mismos síntomas que si tuviera
una úlcera, pero al hacer una endoscopia no se encuentra
lesión, se ha visto que el tratamiento del H. pylori no
modifica los síntomas.
Todo esto para decir que la bacteria hay que
erradicarla, que si al enfermo ulceroso se le perfora la úlcera,
hay que llamar al cirujano, pero podríamos decir, exagerando
un poco, que el psicoanalista debe acompañar al paciente
al quirófano, es decir, que si no tenemos en cuenta lo
psíquico, algo se nos escapa.
Las enfermedades psicosomáticas, son
típicamente enfermedades que cursan en brotes. Más
allá de que dentro del campo de la medicina es imposible
pensar la curación para estas enfermedades, y tendría
que ser en otro campo donde existiría para el sujeto la
posibilidad de curación, un paciente hipertenso mal controlado
con medicación, que en análisis logra controlarse
con la misma medicación con la que antes no se lograba
controlar, es un éxito terapéutico, y desde cierto
punto de vista se puede llamar curación.
¿Y cuál es ese otro campo desde
el cual el paciente psicosomático tiene una posibilidad
de curación, en los términos en los que acabamos
de designarla, no es otro que el campo psicoanalítico.
No es que el psicoanálisis sea un instrumento a aplicar
al paciente psicosomático para curarlo, es que una vez
en análisis ese sujeto no precisa la enfermedad, en análisis
se construye un nuevo sujeto, que no necesita lesionar sus órganos
para hablar.
Freud nos viene a decir que nada sucede en el
ser humano, incluida la muerte, sin participación de su
psiquismo, sin participación de su deseo inconsciente,
y el inconsciente está estructurado como un lenguaje,
una alteración en el lenguaje debe ser atajada desde la
palabra. En psicoanálisis, no se trata sólo de
hablar, eso sería una catarsis, donde sólo con
contar, el paciente ya se cura, y no se trata sólo de
hablar porque el sujeto psíquico padece de una compulsión
a la repetición. Entra aquí en juego la pulsión.
El sujeto tiende a relacionarse según antiguos modelos
parentales inconscientes, y esto sólo es modificable mediante
el método de interpretación-construcción,
donde los operadores son la asociación libre y la transferencia.
El sujeto está desplegado en cuatro lugares,
el Ello (como representante de las pulsiones), el yo, que se
genera en el contacto del Ello con el mundo exterior, el Otro
(el lenguaje), y el otro (el semejante). Para el psicosomático,
el otro es reconocido como una imagen de sí mismo, sin
querer reconocerlo en su singularidad, y cuando el objeto amado
quiere imponer su singularidad y sus deseos, reacciona con la
enfermedad o la ruptura de la relación.
Una vez que el sujeto está en análisis,
se modifica la manera de relacionarse con el mundo. Clásicamente
se ha descrito al psicosomático como un sujeto con grandes
ambiciones y poca capacidad de trabajo.
El lenguaje permite simbolizar lo psíquico
y lo somático. El cuerpo es también una construcción
teórica, del lenguaje. Antes del Renacimiento se creía
que la anatomía de los ajusticiados era diferente de la
del resto de los hombres.
Hay sujetos que no pueden simbolizar lo somático,
y otros que no pueden simbolizar lo psíquico. La somatización
propia de la histeria es del orden de simbolizar el cuerpo imaginario
(la parálisis histérica nunca sigue exactamente
un patrón de distribución nerviosa anatómica,
es un sistema nervioso otro, imaginario). Esta simbolización
en el cuerpo imaginario, hay que distinguirla de la simbolización
del cuerpo real, que es la del psicosomático, se lesiona
el órgano, hay una verdadera pérdida de sustancia.
Para el psicosomático pensar es doloroso.
La frase: "eso es todo", se escucha
con frecuencia en el tratamiento psicoanalítico de estos
pacientes, reproducen la acción con el discurso, casi
fotográficamente, como si confundieran la palabra con
la cosa, manteniéndose ligados a la materialidad concreta
de los hechos, incapaces de incluir la riqueza pulsional de las
relaciones. El psicosomático ama su lesión corporal,
goza con eso, y el discurso analítico es el único
que puede proponerle otra manera de gozar del lenguaje.
En Medicina el término psicosomático
corresponde a todo aquel proceso psíquico que tiene una
influencia en el cuerpo. Imprecisión que hace que casi
dos siglos después de que este concepto apareciera, la
enfermedad psicosomática no tenga una definición
completa y universalmente aceptada. Porque si nos atenemos a
lo dicho podríamos estar hablando del cortejo vegetativo
de la crisis de angustia, de la parálisis histérica,
de la cefalea tensional. En términos precisos la enfermedad
psicosomática sería aquella donde existe lesión
de órgano con participación del sistema nervioso
autónomo o neurovegetativo. No obstante es frecuente incluir
entre las enfermedades psicosomáticas procesos sin lesión
orgánica o participación del sistema nervioso autónomo,
como enuresis, impotencia, dermatitis, entre otros.
La medicina científica, aunque reconoce
en su práctica clínica la importancia de los procesos
emocionales en la aparición y desarrollo de la enfermedad,
descartó la investigación en este campo, por considerar
que dichos factores son variables imposibles de estudiar metodológicamente.
La medicina es una ciencia de causalidad que
estudia al sujeto biológico: se parte de una causa y se
llega a un efecto. La causa es siempre concreta, aunque puede
ser múltiple y variada: un germen, un neurotransmisor,
niveles de colesterol. El efecto es algo que se puede cuantificar:
cambios en la función de un órgano, cambios anatómicos.
Si partimos de esto, un sujeto ante las mismas circunstancias
respondería de la misma manera, 2 y 2 serían 4.
A un varón de 50 años, hipertenso y con el colesterol
alto, nada ni nadie le libraría de un infarto de miocardio.
Pero sabemos que no es así, 2 y 2 no son 4, en esa discordancia
está el sujeto psíquico porque no existe un sujeto
exclusivamente biológico.
La medicina psicosomática nació como
un intento de dar cuenta del sujeto psíquico en la enfermedad,
pero en una ciencia de causalidad que no le considera, intento
fallido que nos remite a su ausencia en los textos médicos.
El pronóstico es el juicio que forma
el médico respecto a los cambios que puedan sobrevenir
durante el curso de una enfermedad, es decir, cual va a ser su
evolución. Es algo, por tanto, que va ligado al diagnóstico
previo y a la respuesta al tratamiento. Una suerte de arte adivinatoria,
algo que desde el pasado va a determinar el futuro.
Pero el pronóstico se nos presenta como
algo ambiguo e invariable. Ambiguo porque sabemos que la evolución
de la enfermedad es variada, puede manifestarse con síntomas
leves o producir la muerte, pero desconocemos qué va a
acontecer en ese sujeto. Paradoja que en una medicina científica,
basada en una evidencia, utiliza términos imprecisos pero
que determinan la vida del enfermo: crónico, para toda
la vida; leve, no tiene importancia, no se queje; grave, ¡cuidado
se puede morir! Invariable porque aunque la evolución
de la enfermedad es variada, para el enfermo es una, aquella
que viene del diagnóstico, y le fija en el tiempo. Aquí el
pronóstico tiene existencia real e individual, es sustantivo
como indica el propio uso de la palabra en medicina: pronóstico,
no verbo: pronosticar; no existe posibilidad de conjugación,
de variación. Tiempo real donde las cosas comienzan por
un principio y tienen un desarrollo que las lleva a su fin.
Ante la pregunta ¿qué me va a
pasar, doctor?, pregunta que no se puede responder, el médico
se ve en la obligación de contestar, encerrando al sujeto
en una categoría. Con matices, la enfermedad psicosomática,
desde la medicina, es una enfermedad crónica, para toda
la vida, donde el único tratamiento es el sintomático,
tratando de devolver al enfermo la salud perdida.
En psicoanálisis el diagnóstico
es el tratamiento, es decir, no se necesita rotular para tratar.
Qué estructura clínica tiene, sólo lo sabré después,
por recurrencia. Y esto es así porque el elemento técnico
es la interpretación psicoanalítica, interpretación
que es el deseo inconsciente y, con la producción del
deseo inconsciente, construyo una historia de deseos y ahí podemos
saber por qué el sujeto necesitó enfermar para
hablar. De esto sólo puede decir una ciencia que dé cuenta
del deseo inconsciente.
El tiempo que maneja el psicoanálisis
es otro, es el futuro anterior, donde no es el pasado el que
determina el presente sino que desde el presente puedo leer qué cosas
del pasado fueron las que me llevaron hasta la situación
actual, pudiendo transformarlas o modificarlas, es decir, construyo
el pasado y un futuro, construyo lo nuevo. No se trata de arreglar
el pasado del sujeto sino de transformar aquellas cosas del pasado
que van a hacer que su futuro sea otro, que van a cambiar la
vida del sujeto.
El psicosomático utiliza holofrases,
frases cerradas sobre sí mismas, que le definen: "soy
ulceroso", "soy asmático". Detrás
de esa frase no hay historias. Él es la enfermedad. No
tiene los límites del lenguaje sino los de su cuerpo,
un cuerpo no pulsional. Como no puede expresar una ambivalencia
afectiva, la expresa en el cuerpo. En psicoanálisis la
sobredeterminación permitiría lo simbólico,
abrir la frase, que el "soy ulceroso" que lo define
se pueda unir a otras frases y en esa articulación, incluyendo
al semejante, incluyendo lo psíquico, no necesite ser
ulceroso.
A la pregunta "¿qué me va
a pasar?" no hay que contestar, hay que dejarla abierta
para que el enfermo asocie libremente, es decir, también
para el médico cambiar la escucha. |
