La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad
sistémica de etiología desconocida que se caracteriza
por provocar inflamación crónica de las articulaciones
diartrodiales (articulaciones movibles).
Aunque lo característico es la artritis,
un 20-30% de los pacientes presentan además afectación
de otros órganos (síntomas extra articulares),
lo que le da un carácter de enfermedad sistémica.
Los síntomas generales, como fiebre o astenia, suelen
ser frecuentes. Puede haber anemia, afectación cardiaca,
sobre todo en forma de pericarditis, afectación pulmonar
como pleuritis o fibrosis pulmonar, afectación ocular
de presentación diversa, afectación de arterias
de mediano y pequeño calibre, nódulos reumatoides
que serían "bultos" móviles que se localizan
en las zonas de extensión de las articulaciones, etc.
La artritis se caracteriza por dolor, que empeora
claramente con el reposo nocturno y se acompaña de rigidez
matutina mantenida, tumefacción y grados variables de
rubor y calor. La inflamación articular tras su inicio,
y en ausencia de tratamiento, se suele mantener definitivamente,
lo que le da a la enfermedad un carácter crónico.
Se trata además de una poliartritis,
es decir que existe inflamación de más de 5 articulaciones.
Podríamos decir que cualquier articulación, salvo
las de la columna dorsal y lumbar, puede afectarse o inflamarse,
aunque lo más frecuente es la afectación de las
articulaciones de manos y pies. La afectación articular
tiene la característica, además, de ser simétrica
o tender a la simetría.
En resumen una artritis reumatoide sería
una poliartritis crónica simétrica, que se acompaña
en algunos pacientes de síntomas extra articulares.
Es una enfermedad de distribución universal
que afecta al 0.8-1% de la población, siendo 2-3 veces
más frecuente en mujeres que en hombres, y en ellas la
progresión de la enfermedad más severa. Si bien
puede aparecer a cualquier edad, su inicio suele situarse en
las 4ª-6ª décadas de la vida, de tal forma que
en sujetos entre 60-64 la incidencia es 6 veces mayor que en
aquellos de entre 18-25 años.
El cuadro clínico puede comenzar siguiendo
diversos patrones pero lo más característico es
su inicio insidioso. Los pacientes notan molestias progresivas,
a lo largo de semanas e incluso meses, siguiendo un patrón
aditivo en el que se van añadiendo nuevas articulaciones
a las ya inflamadas. Según va progresando la enfermedad
va aumentando la simetría de la afectación articular
hasta presentar la forma característica de poliatritis
simétrica.
Se considera que hay pocas enfermedades en las
que el paciente sufra tanto dolor y disconfort durante un periodo
tan prolongado de tiempo, como en la AR.
Hemos dicho que es una enfermedad de etiología
desconocida, es decir, no se sabe la causa que la produce. Está clasificada
dentro de las enfermedades autoinmunes, en las que el sistema
inmune reacciona contra el propio organismo. Habíamos
visto que el sistema inmune era ese sistema constituido para
la defensa del organismo y que, para el desempeño de esa
función, era fundamental la capacidad de juicio, la capacidad
de discernimiento.
El sistema inmune debe distinguir entre lo propio
y lo ajeno, para atacar lo ajeno, defendiendo así lo propio.
Esto se consigue trabajando para la tolerancia desde el principio
del desarrollo del sistema inmune. El fenómeno de tolerancia
consiste en el aprendizaje del reconocimiento de lo propio, y
conlleva la destrucción de clones de linfocitos llamados
autorreactivos, que pueden atacar al propio organismo. Este fenómeno
está profundamente alterado en todas las enfermedades
autoinmunes. Si antígeno es la sustancia extraña
contra la cual reacciona el sistema inmune, en estas enfermedades,
el antígeno está en las propias células
del sujeto.
En estas enfermedades, dado que el antígeno
no se puede eliminar, ya que pertenece al propio sujeto, se produce
una inflamación mantenida que daña los tejidos.
En el caso de la artritis reumatoide, la inflamación
mantenida en la articulación, produce una alteración
de la membrana sinovial que deja de realizar su función,
se destruye el cartílago, se dañan las estructuras
que envuelven la cavidad articular e incluso se producen erosiones óseas.
En último término, se produce una disminución
del movimiento y una deformación de la articulación,
también característica de la AR, que es una artritis
deformante. A largo plazo las deformidades y el daño articular
van a causar una limitación muy importante de la actividad
y de las tareas que puede realizar el paciente, de tal modo que
a los 6 años de evolución de la enfermedad un 25%
de los pacientes con AR no pueden trabajar y a los 20 años
desde el diagnóstico esta cifra de incapacidad laboral
asciende al 50%.
Aunque sabemos que la auto inmunidad juega un
papel importante en el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad
no se sabe por qué se desencadena. Se piensa que en individuos
predispuestos genéticamente actuaría un factor
ambiental, que sería el factor desencadenante, por el
que se iniciaría la secuencia anterior.
La implicación de factores genéticos
en los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad se
basan en estudios que demuestran una agregación familiar
y una mayor concordancia o coexistencia de AR en parejas de gemelos
homocigóticos (aquellos con la misma información
genética) que en gemelos heterocigóticos (con diferente
información genética).
En este sentido desde hace tiempo se ha visto
que la AR se asocia con determinado antígeno HLA de clase
II, el DR4, que aparecería más frecuentemente en
pacientes con artritis reumatoide (70%- 75% frente al 25-30%
de la población general) y que estaría más
en relación con la gravedad y cronicidad de la enfermedad
que con su inicio.
El hecho de que la AR sea 2-3 veces más
frecuente en mujeres que en hombres, que en términos generales
la enfermedad mejore e incluso entre en remisión durante
el embarazo, volviendo a aparecer o a empeorar después,
que sea más frecuente en nulíparas y que un embarazo
temprano disminuya el riesgo de artritis reumatoide, plantea
un posible papel de modulación inmunológica de
las hormonas sexuales, que es desconocido. Podría ser
que fuera así y eso podría explicar la mayor incidencia
en mujeres y el cambio durante el embarazo, porque evidentemente
hay un cambio hormonal, pero no explicaría que un embarazo
temprano protegiera o que fuera más frecuente en nulíparas.
En un sujeto con predisposición genética
algunos estímulos, entre los que siempre se ha barajado
una posible infección, pondrían en marcha los mecanismos
inmunológicos. Esta sospecha se basa en que algunas infecciones
producen cuadros muy similares a la AR, aunque no se cronifican,
que pacientes con artritis reumatoide presentan títulos
más altos de anticuerpos contra ciertos gérmenes
y que existen modelos de artritis experimental en ratas que desarrollan
cuadros similares a la AR tras sensibilizarlas con extractos
de Mycobacterium tuberculosis, aunque nunca se ha podido demostrar
la implicación de ninguna infección.
Por último, en cuanto a la perpetuación
de la enfermedad, se plantea la posibilidad de que el daño
de los tejidos articulares ponga al descubierto una proteína
que en condiciones normales no aparece en la circulación,
por lo que no se habrían eliminado las células
autorreactivas, pero esto tampoco explicaría por qué de
la remisión espontánea que, aunque rara, existe.
Durante un tiempo la AR fue considerada como
enfermedad psicosomática, de hecho formaba parte de las
7 enfermedades psicosomáticas descritas por la escuela
de Chicago. Se describía asociada a una determinada personalidad
psíquica y se la relacionaba con el estrés, ya
que éste jugaba un papel decisivo en el desarrollo y en
el curso evolutivo de la enfermedad. Algunos estudios parecían
apoyar estos hechos que no fueron confirmados posteriormente.
Hasta los años 80 se describía
la AR como una enfermedad relativamente benigna, de buen pronóstico
y en la que los tratamientos disponibles evitan la invalidez
en la mayoría de los enfermos. A partir de esta fecha,
y como resultado de estudios de seguimiento a largo plazo, pasa
a considerarse una enfermedad agresiva e incluso mortal. Un 60%
de los pacientes presentan algún tipo de incapacidad funcional
y en el 19% ésta es severa. Por otra parte se constató que
la esperanza de vida en pacientes con AR es 5-10 años
menor que en la población general. Si bien las complicaciones
de la enfermedad o del tratamiento pueden causar la muerte, el
90% de los pacientes mueren por las mismas causas que la población
general, es decir, mueren antes de lo mismo.
Esta discrepancia entre lo que se pensaba antes
y lo que se piensa ahora de la enfermedad es llamativa. Parecería
que los médicos no se dieron cuenta de lo que les pasaba
a los enfermos. Pero hay que considerar que la AR se define como
enfermedad crónica, por lo que el control total de la
enfermedad se considera raro. Con esta concepción de la
enfermedad pequeños cambios en la actividad pueden considerarse
positivos, pero no por eso deja de haber una inflamación
mantenida que a largo plazo daña la articulación.
Es importante, por tanto, la manera de concebir la enfermedad.
También en este hecho el enfermo juega
algún papel. Habíamos dicho que la AR es una de
las enfermedades más dolorosas e invalidantes, pero los
enfermos se "quejan poco". Es relativamente frecuente
que cuando el médico les pregunta cómo se encuentran,
contesten con frases como "no estoy mal" o "algo
mejor", aunque esa mejoría sea mínima. Cuando
se valora más determinadamente su capacidad para realizar
las más diversas tareas como lavarse, vestirse, o trabajar,
con frecuencia los resultados obtenidos no concuerdan con las
respuestas de los pacientes, no están bien, pero no se
quejan, al menos frente al médico, porque en muchas ocasiones
cuando acuden acompañados de un familiar a la consulta éste
apostilla "no, cuéntale lo que a mí me dices,
cuéntale que te duele, que no puedes hacer...".
Estos hechos contrastan con los 5 objetivos
de salud que los pacientes dicen querer alcanzar, cuando se les
pregunta sobre sus deseos con respecto a la enfermedad: verse
libres de dolor y de otros síntomas físicos y psicológicos,
no padecer efectos secundarios del tratamiento que tienen que
recibir, mantener una función normal, conservar su solvencia
económica y permanecer vivos tanto tiempo como sea posible.
Es como si los pacientes no se dieran cuenta de su actitud con
respecto a la enfermedad.
Ante los trabajos mencionados se replanteó la
actitud terapéutica, con el propósito de disminuir
la discapacidad a largo plazo. Si antes el tratamiento era escalonado,
actualmente se tiende a utilizar tratamientos más agresivos
de manera más precoz, pero dado que estos tratamientos
no están exentos de efectos secundarios se ha tratado
de determinar cuales serían los factores que pudieran
predecir el curso de la enfermedad a largo plazo, en orden a
reconocer qué pacientes van a seguir una mala evolución.
Aquí nuevamente aparecen los factores
emocionales o psicológicos, que habían desaparecido
en la enfermedad, hasta tal punto que hoy por hoy se estima que
los trastornos psíquicos, muy frecuentes en los pacientes
con AR, serían determinantes en su evolución, independientemente
de la extensión o intensidad de la inflamación.
El estrés y la ansiedad serían habituales y hasta
en un 25% de los pacientes se reconoce la existencia de una depresión
establecida.
Por último mencionar que el incumplimiento
del tratamiento es una de las causas más importantes que
empeora el pronóstico. Un 50% de los pacientes no hace
correctamente el tratamiento o lo abandona. Las causas de abandono
son múltiples, aunque sólo en el 5-10% de los casos
se debe a efectos secundarios del tratamiento o a ineficacia
del mismo, aunque también habría que decir de los
efectos secundarios y de la ineficacia. El resto abandonaría
el tratamiento por causas varias entre las que estarían:
factores psicológicos, mejoría clínica aunque
no remisión, sensación subjetiva de falta de eficacia
que no es paralela a la observación médica, miedo
a la existencia de efectos secundarios.
Se ha descrito de manera profusa, tanto que
en la medicina ha surgido la Psiconeuroinmunología, la
relación entre el sistema inmune y la patología
psíquica. En la depresión y en la psicosis se han
demostrado alteraciones del sistema inmune. También ha
sido demostrada la influencia de la psicoterapia sobre el sistema
inmunológico.
Se han realizado interesantes experiencias con
largas series de pacientes, donde la psicoterapia no sólo
mejoraba los síntomas psíquicos del paciente, como
la depresión, el dolor, sino que en los pacientes tratados
se demostró una menor progresión de la enfermedad.
También se demostró esto en pacientes a los que
se les invitó a hablar de su enfermedad y de los trastornos
y limitaciones que les producía la misma, con ello se
consiguió una mayor tolerancia al dolor y una disminución
de las incapacidades.
Curiosamente, está descrito que la existencia
de un episodio de depresión mayor previo al desarrollo
de la artritis reumatoide, tiene influencia en cuanto a la capacidad
funcional y la percepción del dolor, e incluso sobre la
evolución de la enfermedad, empeorando el pronóstico.
La artritis reumatoide puede ser una enfermedad
deformante: dedos en cuello de cisne o en boutoniere, en ráfaga
cubital, deformidad en Z, subluxaciones. Se dice que la mano
es la tarjeta de presentación del paciente con artritis
reumatoide. El cuadro clínico está dominado por
el dolor y por la incapacidad funcional.
En cuanto al dolor, sabemos que ningún
dolor es sólo orgánico, hasta el dolor más
fuerte disminuye, y llega a desaparecer, cuando el sujeto se
distrae, cuando se ocupa en otra cosa. Hay múltiples ensayos
clínicos dirigidos hacia esa cuestión, demostrando
que la discapacidad de los enfermos, es decir, la imposibilidad
de realizar por sí solos las tareas que le eran habituales
antes de enfermar, no son explicables únicamente por su
enfermedad, los factores psíquicos juegan un papel importante.
La verdadera enfermedad es la utilización
que el paciente hace de su enfermedad, hay enfermos de artritis
reumatoide que, a pesar de su dolor y sus deformidades, llevan
una vida activa y hay otros, con un grado de afectación
orgánica similar, que utilizan su enfermedad para no trabajar,
para hacerse dependientes de otros. Por no poder aceptar la dependencia,
por no poder aceptar que el otro semejante está desde
el principio, que nacemos prematuros, que necesitamos de alguien
que nos asista o morimos, por no aceptar que en ese sentido la
libertad no está en no depender, porque eso es imposible,
sino en elegir de qué se depende, que siempre se depende
de algo, al final terminan dependiendo de esa manera tan manifiesta.
En la clínica se observa cómo
hay algunos pacientes que, a pesar de quedar sin dolor con la
medicación, se niegan a tomarla, como si hubiera un goce,
inconsciente por supuesto, en el mantenimiento de ese dolor.
No podemos obviar que la artritis reumatoide,
a pesar de ser una enfermedad autoinmune, tiene la característica
peculiar de afectar al sistema motor, el sistema aquél
que nos permite la modificación del mundo exterior. En
La negación, de 1925, Freud nos dice que la negación
es el principio del juicio, y que el juicio es lo que posibilita
todo movimiento.
Recordemos el chiste del joven de veinte años
que no habla, lo llevaban a los médicos, nadie era capaz
de diagnosticarlo. El aparato fonador estaba indemne, no se entendía
por qué no hablaba, y un buen día dijo: "Mamá,
la sopa está fría". La madre azorada le pregunta
cómo era que no había hablado en todos esos años
pudiendo hacerlo, a lo que él le contesta: "Es que
estaba todo perfecto". Como se trata de un chiste, y en
la realidad no puede ser todo perfecto siempre, disponemos del
sistema motor para modificar, con la palabra, con la escritura
o con cualquier otro movimiento, aquello que no nos gusta. El
primer no del niño es lo que le permite la deambulación.
Es curioso que en el sujeto que padece AR, que
tiene alterada esta función de la motilidad, su sistema
inmune tenga también alterado el juicio, no sepa discernir
entre lo propio y lo ajeno. Además también se muestra
aquí, en el fenómeno de tolerancia, la aceptación
de los otros: es frente a los otros que, por no tolerar las diferencias,
genera anticuerpos.
Por lo que contábamos anteriormente de
la indefensión del ser humano, el otro es un lugar en
nuestro aparato psíquico, es decir, nos relacionamos con
los demás según nuestra concepción de lo
que es relacionarse con los demás. Esto, que parece tan
evidente, no es tan sencillo cuando pensamos que es la posición
frente a aquellas primeras relaciones fundamentales, la posición
frente al complejo de Edipo, lo que determina, no sólo
las relaciones con los otros, no sólo el trato hacia los
demás, sino también cómo se trata uno a
sí mismo. Cuando no se tolera a los demás, tampoco
puede uno tolerarse a sí mismo, exactamente por la misma
razón. Lo más importante de uno, está fuera
de uno.
La mayoría de las teorías etiológicas,
sobre la artritis reumatoide, convienen en que un antígeno
externo, produciría una respuesta inmune exagerada, pero
esa respuesta inmune tendría lo que se ha dado en llamar
reacción cruzada, es decir, que los anticuerpos que se
tendrían que dedicar a acabar con el antígeno extraño,
se dedican a atacar a las propias células del sujeto,
porque tienen algo en común con el antígeno.
Si pensamos la alteración en la deambulación
que existe en la artritis reumatoide como inhibición de
una función, podemos recordar la frase de Freud en su
artículo Inhibición, síntoma y angustia:
Cuando andar significa pisar el cuerpo de la madre tierra, o
escribir es dejar deslizar un fluido por un tubo sobre un papel
blanco (eyacular), no puede uno andar ni escribir, es decir,
todo lo que el sujeto no puede tiene que ver con la madre, o
toda función fuertemente erogeneizada, no puede ser realizada
por el sujeto.
