La autoinmunidad es una causa frecuente de enfermedad
en los humanos, afecta aproximadamente al 2% de la población
y resulta de un fallo o ruptura de los mecanismos que normalmente
son responsables de la autotolerancia.
La autotolerancia, o falta de respuesta a los
antígenos propios, es un proceso que se adquiere en forma
activa, o que se aprende, por el cual se evita que los linfocitos
potencialmente autorreactivos adquieran la capacidad de responder
a los antígenos propios, o se les inactiva después
de encontrase con ellos.
Múltiples factores en interacción
contribuyen al desarrollo de las enfermedades autoinmunes: alteraciones
inmunitarias, predisposición genética, alteraciones
tisulares e infecciones microbianas.
Las enfermedades autoinmunes pueden ser sistémicas
o específicas de órgano. Entre las primeras, se
destacan las afecciones reumatológicas como el lupus eritematoso
sistémico, la artritis reumatoide, la dermato-polimiositis
y otras. Entre aquellas que afectan un órgano en particular
o estructuras determinadas de un sistema se encuentran las dos
entidades que vamos a desarrollar en este capítulo: esclerosis
múltiple o en placas y miastenia gravis.
La principal dificultad en la definición
de los mecanismos de las enfermedades autoinmunes es la incapacidad
de identificar los antígenos que inician las respuestas,
por lo cual se desconoce la etiología específica
de la mayor parte de estas patologías.
En la enfermedad autoinmune el sujeto no reconoce
como propia la célula que le es propia. El sistema inmunitario
se hereda, inicialmente es pluripotencial y el sujeto tiene que
hacerlo propio. Pero en algún momento de su vida deja
de protegerlo de los peligros externos o internos y lo ataca,
es un sistema inmunológico agresivo y destructivo que
rompe o niega los mecanismos de tolerancia y daña al organismo
al cual servía.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Es una entidad que se encuadra nosológicamente
dentro de las enfermedades desmielinizantes, con un criterio
patogénico. Es dentro de estas afecciones la más
frecuente, habiendo actualmente en EEUU más de 300.000
enfermos, principalmente en el rango de edad de 20-40 años,
por lo que se ha constituido en la enfermedad discapacitante
más común entre los jóvenes.
Su etiología es desconocida, teniéndose
de ella sólo curiosos datos epidemiológicos, como
por ejemplo que su incidencia es mayor con la lejanía
del Ecuador, llegando al uno por mil en el norte de Escocia,
Escandinavia e Islandia. Tiene un predominio por el sexo femenino
de 3:2, afecta mayormente a descendientes de europeos y a sujetos
de estratos socio-económico-culturales elevados.
Las evidencias de que la esclerosis múltiple
(EM) es una enfermedad autoinmune son las siguientes:
1. -Enfermedad inflamatoria que implica fagocitos,
linfocitos y otras células inmunocompetentes.
2. -Es más frecuente en sujetos con cierto
tipo de antígeno HLA, lo que significa que los genes que
controlan el sistema inmunitario están vinculados al desarrollo
de la enfermedad.
3. -Hay bandas oligoclonales de IgG en el líquido
cefalorraquídeo (LCR).
4. -Hay disminución de los supresores
de linfocitos T.
5. -Hay un modelo animal de EM, la encefalomielitis
autoinmune experimental, que es una entidad mediatizada por la
inmunidad. Los animales inyectados con proteína básica
de la mielina y coadyuvantes inmunológicos son inducidos
a desarrollar una respuesta inmune contra los antígenos
mielínicos, con reacciones cruzadas y daño contra
la propia mielina.
Desde el punto de vista clínico, tiene
una forma evolutiva clásica en brotes agudos y remisión
completa o parcial, y otra forma más grave y menos frecuente
que es la crónica progresiva.
En el 40% de los casos debuta con una neuritis óptica,
que es a tal punto característica de la EM, que en los
casos en que no se asocia a ningún otro déficit,
se la considera una forma frustra, no desarrollada de la enfermedad.
Otros elementos clínicos habituales son el déficit
piramidal, los trastornos sensitivos, la ataxia y/o el temblor
cerebeloso, las disfunciones del tronco encefálico y los
disturbios esfinterianos.
Como se trata de una afección mielínica,
es infrecuente que se asocie a trastornos de la sustancia gris
como afasia, demencia, síndromes extrapiramidales, crisis
epilépticas y dolor.
Los brotes son impredecibles en su aparición,
el déficit es de instalación súbita, se
extiende por 6-8 semanas y luego se resuelve completamente o
con algún grado variable de secuela.
Como en la mayor parte de las enfermedades autoinmunes,
de etiología desconocida, el diagnóstico se establece
a partir de "criterios" que, según el número
en que se hallen presentes, generarán las categorías
de EM posible, probable y definida.
Los criterios de Schumacher para el diagnóstico
de EM son:
1. -Dos síntomas separados del sistema
nervioso central.
2. -Dos brotes separados (entre el debut y el
segundo brote por lo menos un mes).
3. -Síntomas que deben implicar la sustancia
blanca.
4. -Edad de comienzo de 20-40 años.
5. -Déficit neurológico objetivable
al examen físico.
6. -Ninguna otra explicación médica
satisfactoria para este cuadro clínico.
La clave de estos criterios está en los
dos primeros puntos: dos lesiones separadas en tiempo y espacio.
Hay parámetros auxiliares de laboratorio
(aumento de IgG y disposición de la misma en bandas monoclonales
en el LCR), potenciales evocados (un 75% de los pacientes tendrán
anormalidades en el potencial evocado visual y un 50% en los
potenciales auditivo y somatosensitivo) y las imágenes
de placas de desmielinización en distintos sectores del
sistema nervioso central observables en la resonancia magnética
nuclear, que corroboran la presunción diagnóstica.
El pronóstico de esta afección
es absolutamente variable: desde un tercio de los pacientes que
padecerán brotes aislados y no tendrán ninguna
discapacidad durante su vida, a otro tercio con discapacidad
moderada y por último otro tercio que requerirá asistencia
para vivir.
No es una enfermedad fatal. En los casos de
severa discapacidad la muerte puede producirse por las complicaciones
de la postración, infecciones, escaras, etc.
No existe ningún tratamiento satisfactorio
para la EM, los actuales consisten en el empleo de corticoesteroides
en la etapa aguda, con acortamiento de la extensión de
la misma y probablemente disminución de la secuela, y
agentes sintomáticos para controlar síntomas como
la espasticidad, el temblor o los trastornos esfinterianos.
MIASTENIA GRAVIS
Esta enfermedad, así como el síndrome
de Eaton Lambert, presentan como rasgo común la presencia
de autoanticuerpos que juegan un papel patogénico primordial
en la unión neuromuscular. Estudios recientes también
sugieren la presencia de reacciones autoinmunes en la placa neuromuscular
en la esclerosis lateral amiotrófica.
Los pacientes que padecen miastenia gravis tienen
debilidad y fácil fatigabilidad en la musculatura esquelética.
Dicha debilidad puede estar ausente en reposo, pero se incrementa
con el correr del día y sobre todo con el ejercicio sostenido
o repetido.
La debilidad es detectable al examen físico
especialmente en la musculatura extra ocular, los músculos
de inervación bulbar y los miembros.
La incidencia es de 1:20.000, siendo más
frecuente en mujeres que en varones (3:2). El pico de incidencia
se sitúa en la tercera década para las mujeres
y en la quinta para los varones.
Sin tratamiento, la mortalidad puede crecer
hasta el 35% de la población afectada, por el compromiso
de la musculatura respiratoria, pero con los métodos actuales
de cuidados intensivos y los recursos terapéuticos es
muy infrecuente.
Más del 90% de los pacientes con miastenia
gravis tienen anticuerpos circulantes contra el receptor nicotínico
para la acetilcolina (Ach) en la placa neuromuscular. La severidad
del cuadro está en relación directa con los títulos
de anticuerpos circulantes, y se producen remisiones y grandes
mejorías con la remoción de dichos anticuerpos
con plasmaféresis. También es coherente con esta
patogenia la mejoría de los pacientes bajo tratamiento
inmunosupresor.
Aproximadamente un 15% de los pacientes son
portadores de tumores benignos del timo (timomas) y un 50% de
hiperplasias tímicas. La exéresis del timo, en
ocasiones, es el único tratamiento efectivo, entendiéndose
que es el timo donde se producen los linfocitos T generadores
de anticuerpos antirreceptor de la Ach, mucho más que
otros anticuerpos.
Además de los parámetros clínicos
hay test diagnósticos para miastenia gravis:
-Mejoría de la debilidad y fatigabilidad
por administración de anticolinesterasas (edofronio, neostigmina),
dado que aumentan los niveles del neurotransmisor Ach a nivel
del receptor bloqueado.
-Evidencia electrofisiológica de transmisión
neuromuscular defectuosa por caída del potencial de acción
ante estimulación repetitiva.
-Presencia de anticuerpos circulantes antirreceptor
colinérgico.
El curso clínico habitual es el de una
enfermedad crónica, con periodos de exacerbación
y remisión, y la posibilidad durante los primeros años
de padecer de crisis miasténicas, que son exacerbaciones
agudas con compromiso respiratorio y de la musculatura bulbar
(fono-deglución), durante las cuales es fundamental el
cuidado de la función respiratoria.
Los recursos terapéuticos apuntan a la
inmunosupresión (corticoides y drogas inmunosupresoras
mayores) con los efectos adversos y complicaciones que conlleva,
la eventual decisión de una timectomía y agentes
sintomáticos como la neostigmina.
En las enfermedades autoinmunes, desde el punto
de vista psicoanalítico leemos una relación del
sujeto con leyes biológicas primordiales, como la función
protectora y defensiva del sistema inmunológico, por completo
tergiversadas.
Podríamos pensarlo desde la perversión,
renegando de una ley conocida, sin incluirse, rompiendo códigos,
saltando vallas, aún contra sí mismo.
Otra posición estructural frente a la
leyes la de la psicosis, desconociendo su existencia, legislando
para sí mismo de modo delirante, sin Otro, Otro del lenguaje
que limite, que puntúe su finitud. Delirio de inmortalidad,
ambición desmedida del sujeto que lo mata anticipadamente.
Pero la relación objetivable más
fuerte en estos pacientes parece establecerse con la estructura
melancólica.
Series estadísticas de estudios cooperativos
han demostrado la pre-existencia de una depresión severa
en la mayor parte de pacientes afectados de esclerosis múltiple,
entre otras enfermedades orgánicas graves, muchas de ellas
con patogenia autoinmune (Pierre Marty y col.)
No conocemos el mecanismo íntimo de producción
de estos sucesos, pero entendiendo que todo hecho celular o biológico
tiene expresión psíquica, entendiendo al sujeto
como sujeto psíquico articulado a un cuerpo biológico,
y tomando en cuenta además nuestra propia casuística,
nos adherimos a este pensamiento.
La melancolía encuadrada como patología
narcisista, en la que no habiendo aceptación de lo perdido
el yo es lo perdido, en estos casos perdido desde siempre porque
no se trata de un objeto de amor, separado del yo, sino de su
propio cuerpo inmortal.
En las enfermedades como las que se describen
en el presente capítulo, que afectan selectivamente a
un sistema y de ese sistema la pieza clave de su funcionamiento
(la mielina para las vías de conducción en la esclerosis
múltiple, y el receptor de la placa neuromuscular en la
miastenia gravis), aparece una cuestión que no ha sido
aún dilucidada y es la de la elección de órgano
en el paciente psicosomático.
En Pulsiones y sus destinos de 1915, Freud se
pregunta si el sojuzgamiento de las pulsiones parciales es suficiente
por sí solo para provocar los trastornos en los órganos,
o si además habrá circunstancias constitucionales
que impulsen a los órganos a exagerar su papel erógeno,
provocando la represión pulsional.
Otro trabajo suyo de 1910, Conceptos psicoanalíticos
de las perturbaciones psicógenas de la visión,
sostiene que son los mismos órganos y sistemas de órganos
los que están a disposición de las pulsiones sexuales
y de las del yo, no siendo sencillo servir a dos amos a la vez.
Cuanto más estrecha es la relación que contrae
un órgano con alguna de las grandes pulsiones (de vida
y de muerte), más se rehusa a la otra.
Si un órgano que sirve a las dos pulsiones
intensifica su papel erógeno, su excitabilidad y su inervación
sufrirán modificaciones que se manifestarán en
trastornos de la función del órgano que está al
servicio del yo.
Pulsión de muerte no sublimada, puesta
al servicio de la destrucción, egoísmo narcisista
que deviene en un yo resquebrajado.
Antes de aceptar la verdad de castración,
antes de reconocerse mortal, el melancólico se suicida
o desarrolla una enfermedad mortal o severamente discapacitante,
un suicidio encubierto.
Algo en común en estas dos entidades
neurológicas, escasamente comprendidas por la medicina,
parece relacionarse con la conducción: la mielina en la
esclerosis múltiple y el receptor colinérgico de
la placa neuromuscular en la miastenia gravis. Una interrupción
en la conducción nerviosa, en la transmisión del
impulso por algo del sujeto que no desliza. Una detención
en la información que no progresa al estatuto siguiente,
dado la desmielinización fragmentaria en un caso y el
bloqueo selectivo del neurotransmisor en el otro.
Si pensamos además la clásica
evolución de ambas afecciones en brotes y remisiones que
se suceden en tiempo variable, estamos en condiciones de sostener
que la intervención psicoanalítica en estadios
tempranos, y lo atestigua nuestra experiencia, puede modificar
significativamente su pronóstico.
Se trata de sujetos en los cuales, en vez de
un significante para otro significante en una metonimia sin fin,
se interrumpe, se detiene y al mismo tiempo, insiste en esa detención
significante en cada nuevo brote.
La labor interpretativa en transferencia sobre
la particularidad de ese discurso puede desviar la pulsión
de muerte, esa puntuación inadecuada, anticipada, que
si bien en estos casos no acaba con la vida del sujeto, altera
notablemente la calidad de la misma.
