Ponencia XI Congreso Virtual
de Psiquiatría
Interpsiquis 2010.
PSICOANÁLISIS DE LOS TRASTORNOS DE
LA INMUNIDAD
INTRODUCCIÓN
Hemos elegido el tema de la inmunidad, porque sus alteraciones producen
una gama muy amplia de enfermedades con afectación sistémica,
desde las alergias, donde el sistema inmune responde inadecuadamente,
reconociendo como nociva a una sustancia que no lo es y reaccionando
exageradamente frente a ella, hasta el cáncer, donde el fallo
de la inmunovigilancia tiene un impacto directo en el desarrollo
de la enfermedad tumoral, pasando por la autoinmunidad, donde el
sistema reacciona atacando lo propio, el propio cuerpo (1).
Además de la implicación del sistema inmune en las
enfermedades autoinmunes, tanto sistémicas (lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia) como órgano-específicas
(tiroiditis autoinmune, hepatitis auto inmune y otras), en las inmunodeficiencias
congénitas y adquiridas (SIDA), en las reacciones alérgicas
y en el cáncer, se está investigando el papel de este
sistema en enfermedades que afectan a un porcentaje importante de
la población, como el infarto de miocardio, donde se han aislado
linfocitos activados y macrófagos en las placas inestables,
que son las responsables del infarto o de la angina de pecho. Así podríamos
seguir agregando una larga lista de enfermedades, como la diabetes
tipo 1, entre otras.
Para algunos autores psicoanalíticos (2) el sistema inmune
es el sustrato de representación de lo psíquico en
el cuerpo. Como ejemplo bastaría señalar que
es excepcional que exista una depresión psíquica que
no se acompañe de depresión inmunológica.
Para expresar esta interacción psiquis-sistema inmune, el
Psicólogo Robert Ader acuñó el término
psiconeuroinmunología a fines de la década del 70,
y en la década de 1980, aparece en el horizonte médico
esta nueva rama de la Inmunología como campo multidisciplinario.
(3)
El sistema inmune es un complejo sistema formado por diversas estructuras
y células dispersas por todo el organismo. Su función
principal consiste en protegerlo de sustancias extrañas potencialmente
dañinas. Veremos a continuación algunas de las funciones
de este sistema, después sus alteraciones más comunes,
y finalmente un enfoque psicoanalítico de estas alteraciones.
Pero antes de proseguir, creemos necesaria una aclaración.
Cuando planteamos la interacción psique-soma, la planteamos
desde un enfoque psicosomático y psicoanalítico, que
debe distinguirse de otro somatopsíquico. El enfoque somatopsíquico
está en relación con el pensamiento de que las alteraciones
psíquicas son secundarias a una enfermedad somática,
a un padecimiento corporal. (4)
Describir los fenómenos psicosomáticos fuera de la
transferencia analítica es quedarse en la descripción
fisiológica o en la manifestación de sus efectos, es
decir, en el modo de comportamiento al que el sujeto es llevado por
la presión de la enfermedad, enmascarando la presión
que se ejerce desde lo psíquico. (5)
Cuando hablamos de psicosomático hablamos de lo psíquico
determinando lo somático. Por ejemplo: no es que el paciente
con cáncer está deprimido (efecto psíquico)
por el diagnóstico de cáncer (padecimiento somático),
sino que lo que planteamos es que la depresión es previa y
está en juego en la etiología, en la causa, del cáncer.
Lo psíquico estaría aquí determinando lo somático.
GENERALIDADES SOBRE EL SISTEMA INMUNE
El término inmunidad deriva de la palabra latina "inmunitas",
que se refiere a la exención de diferentes deberes cívicos
y procesos legales que se ofrecía a los senadores romanos
mientras permanecían en sus cargos. En Medicina inmunidad
significa protección frente a la enfermedad, más específicamente,
frente a las enfermedades infecciosas.
El sistema inmune cuenta con diversos mecanismos para defenderse
de las amenazas exteriores, estos incluyen:
La inmunidad inespecífica, natural,
innata o nativa: las barreras físicas (piel y mucosas), las células
fagocitarias y los eosinófilos de la sangre y los tejidos,
un tipo de linfocitos llamados "células agresoras naturales" (NK,
natural killer) y diversas proteínas.
La inmunidad adquirida o específica:
Estos mecanismos son inducidos o estimulados por la exposición
a sustancias extrañas (antígeno), son exquisitamente
específicos y aumentan en magnitud o capacidad defensiva
con cada nueva exposición al antígeno, es decir,
tienen memoria. La célula clave de esta respuesta inmune
es el linfocito T y B.
Cuando una sustancia extraña a nuestro organismo (antígeno)
penetra en el mismo, el sistema inmune se encarga de detectarla y
destruirla. Esta misión se lleva a cabo teniendo en cuenta
que no se debe actuar contra aquello que le es propio a cada uno,
fenómeno llamado de tolerancia.
Un sistema inmune competente, por tanto, se caracteriza:
Por su capacidad tanto para reconocer y destruir sustancias
extrañas,
potencialmente nocivas.
Por identificar como propios aquellos tejidos y células
que le pertenecen, es decir la capacidad de discriminar lo propio
y lo no propio, para no atacar lo propio (reconocimiento/discernimiento).
Reconocer las células tumorales (células con una
mutación que propicia el desarrollo de tumores) del propio
sujeto y eliminarlas, fenómeno conocido como inmunovigilancia.
El desarrollo del sistema inmune es un proceso progresivo desde
el período de recién nacido hasta el fin del período
escolar. Durante los 3 a 5 primeros años de vida los niños
pueden presentar infecciones bacterianas ocasionales y hasta 6 episodios
anuales de infecciones respiratorias altas de etiología viral,
lo que se puede incrementar aún más por la asistencia
a la guardería o por la presencia de hermanos que acuden a
la guardería o al colegio.
La capacidad de reconocimiento-discernimiento se genera durante su
formación como sistema, proceso que comienza en las células
hematopoyéticas pluripotenciales de la médula ósea
y continua en órganos de maduración linfoide. Las células
potencialmente reactivas frente a antígenos propios (linfocitos
autorreactivos) son eliminadas y/o inactivadas durante fases tempranas
del desarrollo.
No obstante en el adulto y en condiciones normales existen linfocitos
autorreactivos en pequeñas cantidades. El sistema se encargaría
de controlar y conseguir la falta de respuesta de estas células
mediante mecanismos centrales (en el timo) y periféricos (en
tejidos periféricos) que mantienen la tolerancia y que consisten
en (6):
Mecanismos centrales, el
más importante
de ellos es:
La deleción clonal: El
mecanismo responsable de ésta es la apoptosis (o muerte
celular) de los timocitos autorreactivos.
Mecanismos periféricos, entre los
que se encuentra, por ejemplo:
La anergia clonal ocurre frecuentemente en los
tejidos periféricos y consiste en la incapacidad de respuesta
por parte del linfocito una vez este ha sido estimulado por su antígeno
específico.
Cuando fallan estos mecanismos de regulación de las células
autorreactivas, surgen fenómenos de autoinmunidad.
APROXIMACIÓN A LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNE
Podríamos clasificar los posibles mecanismos de producción
de enfermedad en relación a la disfunción del sistema
inmune de la siguiente manera:
A. Hiperrespuesta o respuesta inmune exagerada:
1.
Enfermedades autoinmunes: no se reconoce lo propio como tal y se
desencadenan una serie de reacciones que tienden a eliminar a ese antígeno como si
fuera extraño o no propio, como sucede en las enfermedades
autoinmunes.
2.
Alergias: se reacciona contra una sustancia inocua como
si fuera peligrosa, lo que nos llevaría a hablar de enfermedades
alérgicas.
3.
Enfermedades inflamatorias crónicas, por ejemplo
la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn
y colitis ulcerosa): donde hay una falta de reconocimiento y una
reacción frente a la flora concomitante, es decir frente “al
amigo” o “el aliado”.
4.
Rechazo agudo del trasplante: la respuesta “normal” frente
a un antígeno extraño (el tejido trasplantado del
donante), se intensifica de tal manera que no puede ser regulada
por la inmunosupresión inducida por fármacos en el
receptor.
B. Hiporrespuesta imune o déficit de respuesta
1.
Inmunodeficiencias: la respuesta es insuficiente o inexistente,
lo que nos sitúa ante las llamadas inmunodeficiencias: Entre las adquiridas,
la más relevante es el SIDA.
2. Fallo
de la inmunovigilancia: el sistema inmune falla en el
reconocimiento de la célula tumoral, lo que propiciaría
el desarrollo de neoplasias.
ENFOQUE PSICOANALÍTICO DE LAS ALTERACIONES
DEL SISTEMA INMUNE
Postulamos que la sobredeterminación
de las patologías
del sistema inmune es psíquica. Por ejemplo, el cáncer
acontece en un sujeto deprimido. La depresión tendría
una faz psíquica y una faz orgánica, esta última
consistiría en una depresión del sistema inmune que
propicia el desarrollo del cáncer, por fallo de la inmunovigilancia.
Otro ejemplo significativo es el del rechazo al trasplante, sostenemos
que hay un rechazo psíquico al otro, al semejante en la base
de todo rechazo celular al injerto, esto explica las distintas formas
de rechazo y su distinta intensidad en cada sujeto trasplantado.
(7)
Ahora desplegaremos, en cada uno de los grupos mencionados en el
anterior apartado, cuáles son algunos de los mecanismos psíquicos
en juego:
A. Hiperrespuesta o respuesta inmune exagerada
1.
Enfermedades autoinmunes
A principio del siglo XX, Paul Erlich acuñó la dramática
expresión "horror autotoxicus" para designar la
inmunidad contra lo propio. La autoinmunidad es una causa importante
de enfermedad en los humanos, que afecta aproximadamente al 3 al
5% de la población general.
La cuestión central en las enfermedades autoinmunes, aquello
que las caracteriza, es que el propio sistema inmune de defensa,
el mismo que tiene que proteger al sujeto, ataca sus tejidos,
sus propias células, dañándolas y produciendo
enfermedad.
Las enfermedades autoinmunes constituyen uno de los mayores desafíos
a los que se enfrenta la Medicina hoy en día. Aunque se sabe
que se trata de enfermedades en las que se produce un fallo en el
fenómeno de tolerancia inmunológica, no hay explicación
médica de porqué, ni en muchos casos cómo, se
produce la enfermedad. Se habla de predisposición genética
y factores ambientales, es decir, multipledeterminación.
Recordemos que la clave del funcionamiento correcto del sistema
inmune se sitúa en el fenómeno de autotolerancia: los
linfocitos autorreactivos, es decir, capaces de reaccionar contra
antígenos propios, son eliminados mayoritariamente durante
la maduración del sistema inmune o inactivados y/o eliminados
en etapas posteriores, a lo largo de la vida. Este fenómeno
de tolerancia inmunológica, se basa en el reconocimiento celular.
En condiciones normales el linfocito reconoce las células
propias, por presentar determinados marcadores celulares, y no las
ataca. En las enfermedades autoinmunes, sería como
si en el fragor de la batalla el enemigo se disfrazara con “nuestras
mismas ropas”, no habría posibilidad de diferenciar
entre lo ajeno y lo propio, y “nuestras armas” acabarían
con alguno de los suyos, pero también con alguno de los nuestros.
La gran mayoría de linfocitos autorreactivos son eliminados
durante la maduración del sistema (mediante selección
clonal) o inactivados (anergia), pero en individuos normales también
existe un pequeño pool de células autorreactivas. Es
decir que al igual que decimos que la estructura del aparato psíquico
y los mecanismos que en él actúan son iguales para
enfermos y sanos y debemos pensar la enfermedad desde el punto de
vista dinámico, parece que aquí podría suceder
lo mismo: no hay alteraciones estructurales del sistema, sino funcionales.(8)
Las alteraciones de la tolerancia inmunológica y de todos
los dispositivos para mantenerla dan lugar a patología
autoinmune, no se reconoce lo propio como tal y se desencadenan una
serie de reacciones que tienden a eliminar a ese antígeno
como si fuera extraño o no propio.
La consecuencia normal de una respuesta frente a un antígeno
externo es la eliminación del antígeno invasor. Sin
embargo, cuando se desarrolla una respuesta inmunitaria frente a
un antígeno propio, resulta habitualmente imposible para los
mecanismos inmunitarios eliminar por completo al antígeno,
como consecuencia se producen lesiones inflamatorias crónicas
en los tejidos, que incluso pueden llegar a ser mortales.
Un acercamiento psicoanalítico a la etiopatogenia
de las enfermedades autoinmunes.
A. Autoinmunidad y pulsión de muerte
Hay dos tendencias o pulsiones que regulan la vida de todo sujeto:
la pulsión de vida y la pulsión de muerte (9). Ambas
actúan conjuntamente para la conservación de la vida.
La pulsión de muerte tiene varios componentes:
1. La pulsión de muerte que actúa
internamente en el sujeto:
- El componente de la pulsión de muerte necesaria para
los procesos de mantenimiento de la vida, que en su faceta biológica
sería la apoptosis o muerte celular programada, que consiste
en un fenómeno necesario para la vida: algunas células
mueren para que el organismo entero conserve su existencia (todas
las células orgánicas, tienen una vida media, por
ejemplo: 120 días para los hematíes, que cuando
termina, son inducidos unos mecanismos de apoptosis o muerte
celular programada activos: la célula no muere pasivamente
sino que “se mata”. Desde el punto de vista psíquico,
esta pulsión tiene que ver con la puntuación,
con los finales, con la capacidad de dejar una tarea o etapa
para iniciar una nueva, etc.
- Un componente de la pulsión de muerte que tiene relación
con el “masoquismo primordial”: aquella tendencia
del sujeto que actúa contra sí mismo.
2. La pulsión de muerte que se dirige
al exterior como agresividad. Es un componente de la pulsión
cuando después
de rodear al objeto, se vuelve hacia el sujeto, puede producir
daño en el sujeto. (10)
Parece que este último componente de la pulsión de
muerte es el que está en juego en la autoinmunidad. La agresividad,
necesaria por otra parte para mantener la vida, que el sistema inmune
descarga hacia el germen extraño, es la misma que se vuelve
contra sí mismo, provocando la lesión tisular. Apoyando
esta hipótesis, está el hallazgo de una frecuencia
más elevada de infecciones en el paciente con enfermedad autoinmune,
no relacionadas con el tratamiento inmunosupresor. Es decir, que
un sistema inmune “distraído en atacar al propio organismo”,
en dirigir el componente agresivo contra sí mismo, no puede
dirigirlo contra el “enemigo exterior”.
B. Autoinmunidad y reconocimiento de lo propio,
lo semejante y lo diferente
Los humanos somos todos semejantes, en tanto humanos, pero también
somos diferentes, cada uno tiene su singularidad. La aceptación
de lo semejante y lo diferente no está dada, es necesario
un tiempo y un trabajo para su constitución. Lo primero que
se constituye es la semejanza, tanto en el psiquismo como en la construcción
del sistema inmune. (11)
La operación por la cual se constituye la semejanza, por
la cual el sujeto concluye: “soy de la especie humana”,
es lo que denominamos alienación. En esta operación,
a la vez que el sujeto se acepta como integrante de la especie humana,
también adquiere una identidad: “soy humano”.
Es decir: desde lo semejante, desde el otro, se constituye lo propio: “sólo
soy un humano entre humanos” y también lo semejante.
Una vez constituido lo semejante, el sujeto se tiene que diferenciar
del otro: “soy un humano como el otro, pero no soy el otro”,
es lo que llamamos operación de separación, reconocimiento
de lo diferente. Podemos concluir que sólo desde el establecimiento
de la diferencia hay verdaderamente semejante. (12)
En el sistema inmune, primero se reconoce lo propio, proceso que
tiene lugar en el timo y en médula ósea y posteriormente
se reconoce lo extraño, lo exterior, lo diferente al sujeto:
el sistema inmune se va poniendo en contacto con los gérmenes
y se va desarrollando una memoria inmunológica.
En Psicología de las masas y análisis del yo, Freud
nos dice: “En la vida anímica individual aparece
integrado siempre, efectivamente, «el otro», como modelo,
objeto, auxiliar o adversario, y de este modo, la psicología
individual es al mismo tiempo y desde un principio psicología
social, en un sentido amplio, pero plenamente justificado”.
Traemos este fragmento para indicar que entre lo semejante y lo
diferente, hay un espectro de funciones, tanto para el psiquismo
como para el sistema inmune, así, igual que necesitamos del
otro como auxiliar, el sistema inmune aprende a tolerar, por ejemplo,
ciertas bacterias intestinales porque son necesarias para funciones
como la síntesis de vitamina K.
Podemos decir que en las patologías autoinmunes, la cuestión
se sitúa en el nivel del reconocimiento de lo propio, todo
se juega en la operación de alienación.
2. Alergias
Trousseau (1801-1867), eminente médico clínico y teórico
de la Medicina, era asmático y analizó sobre él
mismo el papel que jugaba el alergeno (que llegó a identificar
como polvo de avena) en el desarrollo de sus crisis de asma, con
respecto a una de ellas escribe: “Pero, seguramente también,
este polvo no ha sido suficiente por sí solo para causarme
un accidente tan violento, ha hecho falta, pues, que esta causa me
haya sorprendido en condiciones particulares. Bajo la influencia
de la emoción moral mi sistema nervioso estaba excitado”.
La respuesta alérgica es una respuesta inmune inadecuada
y exagerada a un antígeno inocuo para el organismo, por ejemplo:
el polen o el polvo. Frente a un grano de polen, despliega el sujeto
gran parte de su ejército inmune, como si de un enemigo poderoso
se tratase.
La respuesta inflamatoria que se observa en los bronquios de los
pacientes con asma, no es otra cosa que esta respuesta exagerada.
Podríamos decir que los asmáticos alérgicos
no son hiperreactivos sólo a nivel bronquial, sino también
a nivel inmunitario, y es muy posible que lo sean también
en sus relaciones sociales. La relación de objeto en el alérgico
está marcada por esta característica, mostrándose
en ocasiones intolerantes, desconfiados, y como si todo lo ajeno,
lo exterior, el otro, fuese un enemigo que amenazase la propia integridad.
(13)
Esta posición psíquica, de suponer enemigo al semejante,
es muy característica de una posición fóbica.
En relación a este señalamiento, se han realizado
estudios médicos donde se observa que las personas que sufren
agorafobia y trastornos de pánico registran mayor riesgo de
padecer alergias. (14)
En un estudio realizado en el Hospital del Mar de Barcelona, por
el Dr. Bulbena, que comparó un grupo de personas que sufría
trastornos de ansiedad (agorafobia, trastornos de pánico)
con un grupo de pacientes sin ninguna enfermedad psiquiátrica,
se pudo observar que los primeros presentaban con una mayor frecuencia
las enfermedades somáticas mencionadas, 6,1 veces más
alergias.
3. Enfermedad inflamatoria crónica (EII)
En la EII existe una alteración de la inmunidad local, a
nivel del intestino. El estado normal del sistema inmunitario mucoso
es el de una respuesta inmunitaria inhibida frente a los contenidos
luminales, a causa de la tolerancia oral que se produce en condiciones
normales. Por ejemplo cuando se administran por vía oral antígenos
solubles, en vez de por vía subcutánea o por vía
IM, se induce una arreactividad específica, esto explica la
falta de respuesta a los antígenos de la dieta y a la microflora
comensal intestinal. En la EII se altera este estado de supresión
que se ha relacionado con una alteración de la apoptosis de
linfocitos T. (15)
El intestino constituye una extensa superficie mucosa con vellosidades,
microvellosidades y criptas, especialmente diseñadas para
aumentar el área de contacto y favorecer la absorción
de nutrientes que provienen principalmente de los alimentos. Los
componentes del intestino interactúan con los alimentos así como
con más de 400 especies diferentes de bacterias comensales,
que se alojan en la mucosa y facilitan procesos asociados con la
nutrición.
Debido al gran número de bacterias presentes en el intestino,
el sistema inmune debe ser capaz de diferenciar entre comensales
y patógenos, y generar adecuadas respuestas de tolerancia
o inflamación, respectivamente.
Las EII se caracterizan por una pérdida de la capacidad de
controlar la respuesta inmune a antígenos presentes en el
lumen intestinal.
En pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria se han observado
reacciones inmunológicas humorales y celulares dirigidas contra
las bacterias intestinales y las células entéricas.
Esta “equivocada identificación” parece estar
relacionada con algunas particularidades de las células del
sistema inmune, que normalmente reconocen a estas bacterias.
En la enfermedad de Crohn se ha sugerido que un mecanismo natural
llamado apoptosis, un proceso mediante el cual las células
se autodestruyen, puede no ser eficaz. En el caso de la enfermedad
de Crohn las células T pueden carecer de esta propiedad y
de este modo se multiplican de una manera más rápida
de la que mueren, causando una respuesta inmunológica excesiva.
Desde el psicoanálisis, podemos pensar que la alteración
que existe en estos sujetos es la dificultad de reconocer al amigo,
colaborador, aliado o auxiliar como tal: se lo ataca como si de un
enemigo se tratase.
Por otra parte, las enfermedades inflamatorias específicamente
intestinales tienen otras características que no dependen
de la alteración del sistema inmune, sino de las características
del órgano afecto: en general, en las afecciones del tubo
digestivo se pone en juego uno de los componentes de la libido que
es el erotismo anal. Al carácter anal se asocian ciertos rasgos
de la personalidad, como son el orden, la tacañería
y la terquedad, que no es raro ver en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal.(16)
4. Rechazo inmunológico al órgano
trasplantado
Una de las causas más importantes de fracaso del trasplante
es el rechazo, este puede ser hiperagudo, agudo y crónico,
dependiendo del momento de su instauración. La respuesta inmune
del receptor hacia el órgano o tejido transplantado es determinante
en este rechazo. Se intenta conseguir la máxima compatibilidad
de los injertos, sobre todo teniendo en cuenta el grupo sanguíneo
(AB0) y los antígenos HLA (complejo mayor de histocompatibilidad:
una serie de genes que codifican proteínas que se expresan
en la superficie celular y que son como las “señas de
identidad de la célula”, gracias a estas moléculas,
el sistema inmune reconoce como propio lo que lo es). Con la optimización
de la compatibilidad se minimiza pero no se evita el rechazo, por
lo que estos pacientes precisan de tratamiento inmunosupresor para
mantener la viabilidad del injerto.
Dado que no todos los trasplantes sufren rechazo (con inmunosupresión)
y es tan extremadamente variable la velocidad de instauración
y la gravedad del mismo, esto nos lleva a pensar que, además
del factor orgánico, debe existir un factor psíquico.
Si trabajamos el rechazo del trasplante como rechazo psíquico,
tenemos que el rechazo es la no aceptación de la diferencia,
una autoafirmación de lo que denominamos narcisismo de las
pequeñas diferencias. (17)
El narcisismo de las pequeñas diferencias se da cuando dentro
de una gran semejanza, aparece una pequeña diferencia, por
ejemplo: entre poblaciones vecinas, entre los hinchas de un equipo
de fútbol y los de otro. Es como si al ser tan semejantes,
lo que el otro hace diferente a uno, fuera vivido como una crítica.
Como si se concluyera de una manera diferente de hacer o de pensar
las cosas: “me está diciendo que lo hago mal”,
esta situación genera agresividad.
Los pacientes transplantados, reciben un órgano de características
muy similares al propio, pero diferente. Esto puede desencadenar,
por un lado, el rechazo biológico del que hemos hablado, pero
también hay un rechazo psíquico a recibir algo diferente,
a la diferencia.
B. Hiporrespuesta imune o déficit de respuesta
1. Inmunodeficiencias
La inmunodeficiencia es una hipofunción del sistema inmune,
es decir una situación en la que el sistema inmune funciona
insuficientemente. Esta hipofunción puede ser congénita
o adquirida, entre las adquiridas, la más frecuente y paradigmática
es el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), relacionada
con la infección por el HIV (virus de la inmunodeficiencia
humana), por eso tomaremos esta patología como ejemplo.
La infección por HIV produce una destrucción progresiva
de linfocitos T, que condicionan una inmunodepresión severa,
por lo que estos pacientes inicialmente solían fallecer de
infecciones oportunistas (por gérmenes que no producen enfermedad
en sujetos inmunocompetentes). Pero además, ha de existir
algún grado de inmunodepresión previa para contraer
la infección y que ésta progrese a enfermedad, dado
que no todos los pacientes que tienen contacto con el virus (incluso
a cargas elevadas y reiteradamente) se infectan y no todos los infectados
desarrollan la enfermedad. (18)
Por tanto, en el paciente HIV podríamos hablar de una inmunodepresión
como causa inicial de la infección. En muchos de los pacientes
con HIV se observan antecedentes de depresión psíquica,
que como hemos visto, se acompaña de una depresión
inmunológica.
También es interesante observar que cierto grupo de pacientes
HIV (adictos a drogas intravenosas: ADVP, por ejemplo) son
sujetos con muchas “relaciones parasitarias”, podríamos
hablar de un estado de inmunosupresión relativa. Si el sujeto
es producto de sus relaciones, podemos decir que las relaciones del
paciente con HIV “superan” a su sistema inmune, es
un sistema excedido en su función por las innumerables relaciones
parasitarias del sujeto (por ejemplo, las que mantienen los pacientes
ADVP).
Por otra parte, en la depresión se puede dar el mayor grado
de “autolesión” de que el sujeto es capaz: su
propia muerte (en el suicidio). Entrecomillamos “autolesión” porque
nadie es capaz de dañarse directamente a sí mismo,
si no es por intermedio del otro, el suicida mata en él al
otro (al objeto perdido, ya que la depresión sobreviene siempre
frente a una pérdida de objeto al que se odia por el
abandono sufrido). El suicida es, como nos dice Pavese en El
oficio de vivir, un “asesino tímido”. Podríamos
pensar que el SIDA, sería, cuando lleva a la muerte del paciente,
un suicidio encubierto: ha decidido inconscientemente morir/matar.
(19)
Además, la actitud del paciente una vez contraída
la enfermedad es similar a la que le llevó a adquirirla, podemos
observar una conducta depresiva del paciente previa al contagio de
la enfermedad, que se muestra en la compulsión a la realización
de actos con daño personal (actitudes suicidas o suicidios
encubiertos que ponen en riesgo su vida: compartir jeringuillas o
mantener relaciones sexuales sin preservativo, con sujetos potencialmente
infectados, etc.).
Una vez contraída la enfermedad o la infección, el
incumplimiento terapéutico, que es la primera causa de fracaso
del tratamiento antirretroviral, tratamiento que requiere para su
eficacia cumplimientos del 90% (mucho más que cualquier otra
medicación), es otra manifestación de esta tendencia
a la “autolesión”, ya que el paciente conoce la
importancia de la adherencia al mismo y, a pesar de eso, no la cumple.
Los deseos de muerte sobre el otro (el objeto perdido), siempre
inconscientes en el deprimido, generan un sentimiento de culpa, también
inconsciente, que se expresa por la necesidad de castigo, en este
sentido, la enfermedad orgánica potencialmente mortal, es
el castigo que atenúa la culpa. Esto refuerza el incumplimiento
terapéutico, ya que para el sujeto es más tolerable
la enfermedad que la culpa.
Por tanto, es muy importante tener en cuenta estos procesos
psíquicos que llevan a la producción y mantenimiento
de la enfermedad, cuyo conocimiento nos permite el psicoanálisis
en el tratamiento de estos pacientes para mejorar su adherencia al
tratamiento farmacológico y, de este modo, mejorar su supervivencia
y su calidad de vida. Si no tratamos la depresión de
base, el paciente no hará nada que le procure un beneficio,
tampoco seguir su tratamiento pero, además, podríamos
añadir que el tratamiento de la depresión, mejorando
la respuesta inmune, previene al sujeto del desarrollo de enfermedades
infecciosas y, sobre todo, le previene de adoptar conductas de riesgo,
que van dirigidas más o menos manifiestamente, contra su vida
(suicidio encubierto).
2. Un fallo de la inmunovigilancia
La relación entre el cáncer y el estado de ánimo
ha sido sugerida desde la antigüedad. Ya Hipócrates hablaba
de la asociación entre las personalidades melancólicas
y el cáncer. Galeno, en la misma línea, pensaba que
las mujeres melancólicas eran más vulnerables al cáncer
que las mujeres de temperamento sanguíneo.
Lo que hizo pensar a los científicos que existía una
relación entre la depresión y la inmunodepresión
fue la existencia en pacientes con enfermedades como el cáncer
de una depresión psíquica que coexistía con
una inmunodepresión.
Los pacientes con cáncer tienen una inmunodepresión,
de tal manera que tienden a hacer enfermedades oportunistas (producidas
por microorganismos que raramente causan infección en sujetos
inmunocompetentes). Algunos cánceres se sospechan y diagnostican
porque acontece una enfermedad extraña en pacientes inmunocompetentes,
pero que no es excepcional en los pacientes inmunodeprimidos.
Esta vía de pensamiento, donde se relaciona la depresión
con la inmunodepresión, ha sido trabajada por la Psiconeuroinmunología.
Aislando in vitro, en laboratorio, células de pacientes deprimidos
se ha observado una disminución de la función de las
células del sistema inmune.
Para el médico no acostumbrado a las teorizaciones psicoanalíticas
la depresión sería el resultado de comunicar al paciente
una mala noticia, sería lo que se denomina depresión
reactiva. Primero cáncer (orgánicamente determinado
en un modelo multifactorial: virus, radiaciones, sustancias químicas
como el tabaco o tóxicos industriales, etc., y la mayoría
de las veces de causa desconocida), y secundariamente al diagnóstico
de una enfermedad asociada con la muerte temprana, la depresión.
Con la inmunodepresión sucede lo mismo, se postula que es
primero el cáncer y después el cáncer produce
una inmunodepresión. Sin embargo, lo que se postula en esta
comunicación, es que la depresión psíquica y
la inmunodepresión, son previas al desarrollo del cáncer.
(20)
¿Por qué vía la inmunodepresión conduce
al desarrollo del cáncer? Hemos visto que una de las funciones
del sistema inmune es la inmunovigilancia, es decir, la detección
por el sistema inmune de células que han sufrido alguna mutación
en su proceso de multiplicación celular (acontecimiento frecuente
en el organismo), y una vez reconocidas, su destrucción, ya
que algunas de estas mutaciones tienen como resultado un crecimiento
desenfrenado que no responde a la regulación establecida para
el crecimiento celular, dando origen al desarrollo de tumores.
La depresión se caracteriza psíquicamente, entre otras
cosas, por la inhibición de todas las funciones (anorexia,
insomnio...). Esta disminución de las funciones propia del
estado depresivo parece extenderse a la función de vigilancia
del sistema inmune. Un sistema inmune deprimido es incapaz de cumplir
su función de inmunovigilancia y será, por tanto, permisivo
con las células mutadas.
No obstante, hemos de señalar que el fallo de la inmunovigilancia,
es condición necesaria pero no suficiente para la producción
del cáncer. Además de un sistema inmune deprimido,
hay una célula mutada, y en la mutación celular intervienen
también otros factores psíquicos y físicos que
escapan a los límites de esta comunicación.
Con este nuevo modelo, que incluye como instrumento de pensamiento
el psicoanálisis, se postula que tanto la inmunodepresión
como la depresión psíquica son el mismo proceso, dos
facetas, dos caras de lo mismo: la cara orgánica y la cara
psíquica. Un mismo sujeto que enferma su psiquismo y su cuerpo,
puesto que psiquis y soma son como una banda de Moebius (que aparentemente
posee dos caras, pero en realidad es una, exterior e interior de
la banda se continúan sin solución de continuidad),
diferentes pero inseparables.
Según esta nueva concepción, la depresión
y la inmunodepresión estarían en la etiopatogenia,
en la base, de la producción de la enfermedad. Por tanto,
tenemos una etiología de determinadas enfermedades orgánicas
y tenemos un tratamiento que evita su desarrollo: el psicoanálisis.
En el otro pensamiento, tenemos una enfermedad, la mayoría
de las veces, de causa desconocida por lo que no se puede aplicar
un tratamiento preventivo eficaz y lo único que podemos hacer,
que no es poco, es actuar sobre la enfermedad orgánica ya
establecida (cirugía, quimioterapia, radioterapia, etc.).
Esto nos permite ver alguna luz en el sentido de que el tratamiento
de la depresión tendría repercusión directa
sobre el desarrollo o no de ciertas enfermedades orgánicas
(puesto que evitaría la inmunodepresión que las precede)
de esta manera podemos pensar que el tratamiento psicoanalítico
de la depresión, no sólo trata y cura la depresión,
sino que previene el desarrollo de enfermedades orgánicas
en ese sujeto. Además de esta faceta preventiva, es un arma
terapéutica eficaz para los pacientes que ya han desarrollado
un cáncer, se ha visto, entre otros beneficios, que los pacientes
en análisis toleran mejor la quimioterapia, sufriendo menos
efectos secundarios y soportando dosis más altas.
CONCLUSIONES:
El sistema inmune es altamente influenciable por los procesos
psíquicos.
En la autoinmunidad se juega la aceptación de lo propio.
Los pacientes alérgicos muestran en ocasiones una posición
fóbica que incluye la consideración del otro semejante
como enemigo.
En la enfermedad inflamatoria no se reconoce al amigo como tal,
esta jugado el reconocimiento de lo no propio “amistoso”.
El rechazo en el trasplante no es únicamente biológico,
también es psíquico, y está relacionado con
el narcisismo de las pequeñas diferencias.
La depresión psíquica, se suele acompañar
de una depresión inmunológica, que propicia el desarrollo
de enfermedades orgánicas, como el cáncer o el
SIDA.
El tratamiento psicoanalítico de la depresión podría
evitar el desarrollo de algunas enfermedades orgánicas.
La escucha psicoanalítica permite otro pronóstico
para estos pacientes, escuchar la problemática psíquica
que subyace en todo proceso somático, modifica el curso
de la enfermedad.
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Dra. Pilar Rojas |
